从气血同治理论探讨产后缺乳
产后缺乳属于 “产后病” 的范畴， 为产科临床常 见疾病和多发疾病， 其发病率约为20%-30% [1] 。 它 主要是在多因素刺激下， 下丘脑分泌的催乳素抑制 激素 （prolactin inhibiting hormone， PIH）通过垂体门 脉系统作用于垂体， 抑制催乳素（prolactin， PRL） 的合成和分泌 [2] ， 从而引起产后乳汁分泌少或无乳 汁， 甚至不能满足婴儿生长发育的需要。相关流行 病学显示： 母乳喂养失败多归咎于乳汁不足 [3] 。 产 后缺乳在临床上直接影响到母乳喂养， 主要影响 到婴儿生长发育和产妇的身体健康 [1] 。 目前， 针对 这一问题的治疗，现代医学仍局限在调节机体激 素水平， 尚缺乏有效的治疗措施 [1] ， 而中医历来重 视母乳喂养婴幼儿， 从整体观念出发， 辨证论治， 从根本上帮助产妇解决缺乳问题， 具有临床疗效 显著、 不良反应小等特点。 笔者以中医学独具特色 的气血理论为出发点， 结合近期临床研究现状， 从 “气血同治” 角度对产后缺乳进行论述， 以期为临 床治疗产后缺乳提供理论支持， 提高本病的诊疗 水平。
对气血同治理论的认识
所谓气血同治 [4] ， 即在气血同病时既治气、 又治 血， 从而调畅气血、 缓解疾患的一种治疗方法。 中医 学认为气是构成和维持人体生命活动不可缺少的物 质， 血则含有人体需要的丰富营养物质， 在气的推动 下运行全身维持人体生命活动， 正如《素问· 上古天 真论》 曰： “人之所有耳者， 血与气耳” 。 《素问·六节 脏象论》云： “气血和， 而津液相成， 神乃自生” 。 均 旨在说明人的正常生命活动主要在气与血。 虽然气 与血在属性及生理功能上有所区别， 但二者都来源 于脾胃化生的水谷精微， 在生理上互根互用， 存在着“气为血之帅” 与 “血为气之母” 的关系， 故有《难 经本义》曰： “气中有血， 血中有气， 气与血不可须臾 相离， 乃阴阳互根， 自然之理也” [5] 。 即在正常情况 下， 气和血周流不息， 血的生成、 统摄和运行靠气的 生化与调节， 气的生化和贯注又靠血的营养与载运， 使得无形之气与有形之血相互生化， 相互为用。 若气 血互根互用的关系失调， 则会产生病变， 如《丹溪心 法· 六郁》云： “气血冲和， 万病不生” 。 所以有 “气为 血帅， 血为气母” 、 “气行则血行， 气滞则血滞” ， 两者 在生理上密切相关， 在病理上互相影响， 一旦发生 病变， 无论气病及血， 还是血病及气， 都多表现为气 血同病。 因此， 在疾病的治疗中， 如何保持气血之间 的平衡， 获得脏腑功能发挥的气血营养并保持气血 之间的运行正常， 是预防和治疗疾病、 减少相关疾病 的发生及提高患者生活质量的关键所在。 而中医历 来重视辨证与辨病相结合， 气血同治理论的应用则 注重病程发展中气血的虚实病变， 在疾病治疗过程 中更是两法兼施， 临床疗效显著 [6] 。
气血同治理论与产后缺乳
1. 气血与产后缺乳的关系
1.1 乳汁生成与气血的关系 古代众多医家认 为， 乳汁的化生是气血津液、 经络、 脏腑共同参与的 结果， 只有在肾精充足， 脾胃健运， 气血充盛， 肝气 调达， 经脉流畅， 冲任二脉的精、 血、 津、 液旺盛充沛 的情况下， 才能上达乳房， 化生乳汁， 使乳房乳汁充 盈饱满， 排乳流畅 [7] 。
其中， 乳汁的生成与气血关系尤为密切， 在《妇 人大全良方》 《景岳全书·妇人规》 《校注妇人良 方》等古籍中均认为乳汁为血所化， 赖气以行， 清代 《傅青主女科》云： “乳乃气血所化而成也， 无血固 不能生乳汁， 无气亦不能生乳汁， 然二者之中， 血之 化乳， 又不若气之化为速……乳全赖气之力以行血 而化变也” 。 由此可见， 乳汁为气血所化生， 血是乳 汁生成的物质基础， 气是血变乳汁的动力， 乳汁源于 中焦脾胃所运化的水谷精微， 在肝气的疏泄与调节 下得以正常生化和顺畅的分泌。
1.2 产后缺乳的病因病机 据多处古籍记载， 众 医家多认为乳汁为血所化， 赖气以行。 同时诸多研究 表明： 乳汁的多少与现代医学中产时及产后精神因 素、 产后出血情况、 疲劳状况、 营养状态、 药物作用、 婴儿按时吸吮、 乳腺发育、 饮食量等因素关系密切， 与家族史等亦相关 [8] 。 而上述致病因素都与中医学 中产后气血虚弱、 脾胃素虚而气血不足， 或因内伤七 情、 过食滋腻致使脉络不通导致气血失和而缺乳的 病机相符。
中医学认为， 气血旺盛是乳汁生成的根本， 脉络 通畅是乳汁能够顺畅排出的基础， 造成产后缺乳主 要是由于乳汁化源不足和乳汁运行不畅两个方面原 因 [9] 。 其在气血方面的病理改变主要可分气血亏虚和 气血瘀滞， 若平素气血亏虚或脾胃虚弱， 加之分娩失 血耗气， 一方面导致乳汁化源不足出现乳汁少或无， 质稀薄， 另一方面机体得不到濡养， 出现乳房柔软、 面色少华、 倦怠等症状， 而气血虚弱时又易招致风寒 湿外邪的入侵， 出现一系列本虚标实之症； 若气血瘀 滞， 首先不通则痛， 可见乳房胀硬疼痛， 其次由于肝 气郁滞导致血脉运行不畅， 血凝成瘀， 津凝成痰， 痰 瘀互结则会出现相应的变化。
综上， 妇女产后多虚多瘀容易气血失和， 而气 虚、 气滞、 血虚、 血瘀相互影响， 互为因果， 一者有病 久而必定影响另一者， 长此以往， 构成乳汁难下的恶 性循环状态， 故从气血的角度论治此病具有一定的 意义。
2. 气血同治理论在产后缺乳治疗中的应用 关 于产后缺乳的分型论治虽然在古籍中多有记载， 诸 家各有争议， 却尚无统一标准， 但大多都认为其病机 关键责之气血， 临床上虚、 实可见， 虚证多因产妇素 体虚弱， 产时产后耗气伤血而无乳可下， 主要见气血 虚弱证； 实证多因产后精神郁闷或郁怒伤肝， 气滞血 瘀乳脉不通导致有乳而不能排出或排出不畅。 治疗 时虚应补之， 实应泻之。 此外合理调护， 及时开奶， 注意产后营养和休息， 养成良好的哺乳习惯， 保持心 情舒畅等都是增加乳汁分泌的条件 [10-11] 。
2.1 虚证 主要为气血虚弱证， 症见产后乳汁量 少、 清稀， 乳房柔软不胀， 伴面色少华， 神疲乏力， 气 短， 食欲不振， 体质虚弱， 舌淡苔白脉细弱。 治以益气 养血， 佐以通乳， 可用通乳丹加减， 方中人参、 黄芪补 气， 当归、 麦冬、 猪蹄养阴滋阴， 桔梗、 木通利气通 脉， 全方立足补气养血， 兼以通乳。
2.2 实证 临床可见肝气瘀滞证和瘀血阻滞证。 临证以产后少或无乳为主， 肝气瘀滞证常伴胸胁胀 闷、 情志抑郁， 饮食不振、 苔薄黄， 脉弦细带数等。 治 以疏肝理气， 通络下乳， 方选下乳涌泉散加减， 方中 柴胡、 穿山甲疏肝解郁、 通络下乳， 青皮助柴胡疏肝 解郁， 漏芦、 王不留行、 通草助穿山甲通络下乳之功，四物汤合天花粉具有养血活血增液、 调和气血作用， 桔梗理气宣络， 甘草健脾和中。 诸药合用， 调和气血 而通络下乳。 瘀血阻滞证多伴见乳房硬痛拒按， 少 腹疼痛拒按， 恶露不绝而量少、 色紫有块， 舌质紫有 瘀斑， 脉沉紧或弦。 治以活血祛瘀通乳， 方用加味生 化汤。 方中当归、 川芎养血和血行气， 桃仁、 益母草 活血祛瘀， 炮姜温中调经， 加丹参、 牡丹皮可加强化 瘀清热之功， 甘草调和诸药。 全方行气养血化瘀、 去 瘀生新使得乳汁复下。
以上为产后缺乳常见的病因病机及治疗方法， 以虚实夹杂者为多。 治疗当虚实兼顾， 宜参合多种治 疗方法。 由于当前人们越来越关注孕产期的营养与 健康， 平素膏粱厚味， 加之孕期、 产后过分进补， 活 动量少， 脾胃功能虚弱， 致使体内湿浊蕴结成痰， 乳 络塞阻而乳汁不行， 正如 《景岳全书 · 妇人规》提出： “肥胖妇人痰气壅盛， 乳滞不来” 。 这种因虚致实、 虚实并见的症状临床较为多见， 治疗宜健脾化痰通 乳， 以苍附导痰丸合漏芦散加减， 方中苍术、 香附、 枳壳、 陈皮、 茯苓、 胆南星等理气健脾、 清热祛湿导 痰， 漏芦、 瓜蒌、 蛇蜕等具有行气散结、 消壅通乳作 用， 甘草调和诸药， 从而达到气血通畅、 标本兼治的 效果。
同时， 现代药理学研究发现产后缺乳治疗的常 用中药多有增强机体免疫力作用 [12] ， 其中， 黄芪 [13] 、 当归 [14] 、 熟地黄 [15] 可增强机体造血、 提高机体新陈代 谢， 王不留行 [16] 可促进乳汁分泌， 太子参 [17] 等可缓解 疲劳同时调节肠胃运动功能， 柴胡 [18] 、 川芎 [19] 等则对 稳定产妇情绪有一定的帮助。
综上可见， 临床治疗产后缺乳主要以调理气血、 通络下乳为主， 临证注意需分清虚实， 分别论治， 注 重调节气血及脏腑功能， 促进乳汁产生， 使疾病有望 缓解或康复。
纵观产后缺乳病程发展的全过程， 气血虚实并 存， 其起因、 发展及治疗都与气血同治理论有着密切 联系， 根据古代文献及近现代临床治疗观察研究发 现， 气血同治理论作为中医学理论中的经典之论在产 后缺乳的诊治过程中起着尤为重要的作用。 因此， 在 产后缺乳临床辨病与辨证治疗相结合的过程中， 更应 重视气血在生理、 病理上的相互联系与作用， 通过运 用气血同治理论来深入的认识和验证中医药治疗产 后缺乳方法， 从而创立新的行之有效的方法， 提高临 床诊疗水平。
来源：中华中医药杂志 作者：赵春幸 郭小霞 刘鑫 朱丽红 刘亚妮