功血的治疗 实则泻之虚则补之 傅延龄经验方

陈丽名 北京中医药大学 功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴，多由虚、热、瘀所致：虚及冲任，乏源失固；热扰冲任，血海不宁；瘀滞冲任，血不归经。 功血的治疗，非见血止血。该病既是多以虚为本，则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法，使肾气得充，脾气得健，则冲任自调，往往不用一味止血药而血自止。 功血虽是以虚证为多，但也不乏实证所致者。临证强调以舌脉分寒热虚实，以形体面色辨气血盛衰，实则泻之，虚则补之，灵活而用。 傅延龄教授出身于中医世家，幼承庭训, 在中医药大学接受了本、硕、博完整的院校式教育与培养，先后师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授，为刘渡舟教授的学术继承人。临证30余年，擅用经方治疗多种内、妇、儿科等疑难病症，方简药精，效佳价廉，深受患者好评。傅延龄教授对于功能失调性子宫出血（简称“功血”）的辨证施治有独到经验，往往应手而愈，服药则血止。笔者跟师学习数年，现将其治疗“功血”的临床经验介绍如下。 辨证当求本 功血是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变，由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的异常子宫出血，主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。本病属于中医“崩漏”的范畴，多由虚、热、瘀所致：虚及冲任，乏源失固；热扰冲任，血海不宁；瘀滞冲任，血不归经。傅延龄教授参考古人认识总结，加之通过临床探索，认识到该病多以虚为本，或兼热，或夹瘀，冲任损伤，不能制约经血，而成崩、漏。其中虚主要责之于脾肾。 肾为先天之本，肾气盛，则天癸至，气血流通，冲任通盛，经水每月应时而下，月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现。《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。 据统计，临床功血患者，无排卵性约占70%～85%,其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟，垂体缺乏对雌激素的正反馈，属肾气未充或充而未盛；绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退，对促性腺激素反应下降，从而使促性腺激素分泌增多，进而导致雌激素分泌相对减少，此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。 脾为后天之本，气血生化之源，脾旺则胞宫得养，血海得充；又脾主统血，脾健则统摄有权，冲任得固。反之，若脾气亏虚，则气血生化乏源，脾不统血，甚则中气下陷，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。 同时从标的一方面讲，该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任，迫血妄行；夹有血瘀，冲任瘀阻，血不归经，亦可致崩漏。综上所述，在临床上，虚、热、瘀三者或夹杂致病，或互为因果，但多不离脾肾虚衰的本质。 施治需灵活 傅延龄教授对于功血的治疗，非见血止血，而是提出该病既是多以虚为本，则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法，使肾气得充，脾气得健，则冲任自调，往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上，常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础，偏于肾虚者，加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等，仿毓麟珠，以补益肾气；偏于脾虚者，加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等，用归脾汤意，以健脾养血。虚而兼热者，于补虚中加生地、丹皮等清热凉血；虚而夹瘀者，于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外，对于治疗功血，亦不仅仅拘泥于此，他强调要审证求因，四诊合参。傅延龄教授认为功血虽是以虚证为多，但也不乏实证所致者，临证强调以舌脉分寒热虚实，以形体面色辨气血盛衰，实则泻之，虚则补之，灵活而用。对于脉细、缓或弱，形气虚者，可用前述补益脾肾之法；对于脉弦、滑、数、大，形气俱实，因血热妄动而作者，往往用大量生地黄、丹皮等清热凉血之品以止血，有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者，他认为此属胞宫瘀滞，瘀不去则新不生，子宫内膜不能完全修复，而持续脱落致下血不止，当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品，缓消瘀积，去瘀生新。 女子气血阴阳水平随月经周期而变化。临证中，治疗妇人之病时，他也很重视周期治疗。针对功血一病，血止之后，还需注重月经周期的调理，顺应胞宫藏泻，使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制，经水则可按时而下，用清代医家缪仲淳的说法，此为“复旧”。其中，对于经后期，血海亏虚，当以补肾健脾、益气养血为法，可用如党参、黄芪补益气血之品，以促进子宫内膜的良好生长，为下次月经做准备。经间期，冲任处于精血充盛时期，血海充盈，阴阳平和，治当滋阴益阳，而勿扰血室，促进冲任胞脉流畅。经前期，血海满盈，处于将溢未出之际, 治当因势利导,调理气血，常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品，以利于经血的通畅排泄。 用药有特点 关于临证用药，傅延龄教授强调用药如用兵，将古今文献与临证经验相结合，拓展多种中药的临床功效和主治范围，常能收到理想的治疗效果。 如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药，他认为其具有非特异性的促细胞生长作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜等都具有促生长、促再生活性。在临床观察到,此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子，经现代研究发现，菟丝子还具有类似于雌激素的作用。另外，在运用补益药的同时，考虑到参、芪、术、草等药物可能会增加体内湿气，往往加一味茯苓以健脾渗湿；或可能因“补而致壅”，引起腹胀，故常佐以木香、砂仁等行气之药，使补而不滞。 在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时，傅延龄教授常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药，此为用药的另一大特色。其中，生山楂可活血化瘀，且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气；神曲虽常用于消食、健脾、和胃，但《药性论》《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”“破癥结”的记载；生麦芽作为传统的回乳消食药，也有活血作用。《本草分经》曰其“甘，温。治脾胃，营血，破血，活血。”同时，生麦芽还可助肝木疏泄以行气，气行则血畅。在调经时，学张锡纯而常用生鸡内金，该药能益胃健脾而多进饮食, 使气血充盛,血海按时满盈；且其善消有形郁积，善化瘀血,使“瘀血坚结者自然融化”，能“催月信速于下行”；被张氏称“为通月信最要之药”。上四味均为入食之品，性平缓和，用于活血化瘀调经，无伤气耗血之弊，安全有效。 典型病例 病例一 王某，女，45岁，于2012年8月23日初诊。 患者诉月经淋漓不尽十余日，至就诊之日仍未止，纳食、饮水、二便均可，夜寐安，查见形盛面赤，舌苔薄白，脉缓。既往高血压病史。辨证为虚实夹杂、肾虚血热。治以“保元汤”基础方加补肾及清热凉血药。处方：生黄芪15克，党参15克，生甘草10克，当归10克，白芍10克，菟丝子10克，远志10克，茯苓15克，生地黄15克，丹皮10克。7剂。 二诊（2012年8月30日）：自述服药3剂后，经血即止，来求进一步调理，以巩固疗效。查见形盛面赤，掌色赤，舌偏红苔白，右脉沉、左脉细。法当滋阴、清热、凉血，药用生地黄20克，丹皮15克，白芍10克，麦冬15克，玄参10克，知母15克，生石膏15克，生甘草10克。7剂。 半年后，患者因皮肤过敏再次来求诊，询问其月经情况，述服上两方后，月经经量、周期均正常，未见复发。 病例二 舒某，女，17岁，于2012年11月22日初诊。 患者自述月经月行2次，病已数月。二便、饮水、夜寐均可。末次月经：2012年11月17日。查见下肢轻微浮肿，手足欠温，肤白，舌略红苔白。辨证为肾气未充，虚及冲任，不能制约经血。处方：生黄芪15克，党参15克，生白术15克，甘草6克，当归10克，白芍10克，菟丝子10克，杜仲10克，鹿角霜25克，桂枝10克，熟地黄15克，茯苓30克。7剂。 二诊（2012年12月6日）：自述服上方后，血即止；近日脱发明显。查见面有热色，舌尖略红苔薄白，脉缓。于上方中加入丹皮10克。14剂。 三诊（2013年1月7日）：自述此次月经后错20余天。脉略滑，舌红苔薄白。法宜疏通，方用：桃仁10克，红花10克，当归15克，川芎10克，生地黄10克，白芍10克，神曲15克，生麦芽30克，生鸡内金15克，生山楂15克，益母草30克。7剂。 四诊（2013年1月21日）：自述服药后，月经已行、量少，面部痤疮，求调理。末次月经: 2013年1月11日。面略赤，舌淡红苔薄白，脉和。方用：当归10克，白芍10克，丹皮15克，陈皮12克，葛根15克，茯苓15克，白术10克，生甘草6克。7剂。 五诊（2013年2月4日）：自述此次月经量较上次有增多，但仍偏少。服药后痤疮、脱发均减轻，近日腹泻。舌略红苔薄白，脉细缓。守方用药，并顾护其脾胃。生黄芪20克，党参15克，白术15克，生甘草10克，当归12克，丹皮15克，陈皮15克，茯苓20克，防风10克，木香5克，砂仁5克。14剂。 按：此两则案例均属功血。案一为绝经过渡期妇女，卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。“（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，为肾气虚衰，冲任乏源失固所致，法当补益肾气。虑其形盛面赤，掌红，既往高血压病史，不独为虚，且血分有热，故于补益之中加入生地黄、丹皮以清热凉血止血。二诊血止之后，继用麦冬、玄参、知母、生石膏等清热滋阴药以调体，病乃愈。案二为青春期女性，垂体对雌激素缺乏完善的正反馈调节，为肾气未充或充而未盛，故于补益气血的基础方中加入熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜，寓张景岳“毓麟珠”之意，使肾气充盛，“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。二诊患者自述脱发明显，观其发质油腻、面有热色，辨证为血热，故以原方中加入丹皮，清热凉血活血。待三诊之时，月经将至，虽血海满盈，但迟而不下，于桃红四物汤中加入生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等药，以缓疏胞宫。服药后，四诊月经至，但量较少，以求治疗痤疮为主，结合其略赤之面色，运用清热凉血活血之法，调经以疗疮。五诊又临月经将净后，再拟补益气血基础方，加入木香、砂仁，以防壅滞，使月经周期气血调和，经候如常。(陈丽名)