辛智科治崩漏的经验总结

崩漏为妇科常见病，也是疑难重病。崩漏为经血非时暴下不止或淋漓不尽，崩为暴下不止，漏为淋漓不断，二者表现不一，病因病机大致相同，互为影响，轻重有别。古人有“漏为崩之渐，崩为漏之甚”之说。陕西省中医医院辛智科教授从健脾益气，调节脏腑与平衡阴阳气血入手，以脾胃为中心治疗崩漏，取得较好的疗效。现将辛智科治崩漏的经验总结如下。 对发病机理的认识 中医认为，崩漏的发病是“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴严重失调造成的，其主要病机为冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻功能失常而致。 《素问·阴阳别论》有“阴虚阳博谓之崩”之说，《金匮要略》有妇人“漏下”之载。《景岳全书·妇人规》对其发病机理认为是“先损脾胃，次及冲任”及“五脏之伤，穷必及肾”。《妇人大全良方》云：“妇人崩中因脏腑伤损，冲任气血俱虚致也。”《妇人秘方》云：“妇人崩中之病皆因中气虚不能收敛其血。”中气统摄无力，血海不固，产生崩中漏下。《妇科玉尺》更明确指出：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”故崩漏的治疗宜调理冲任，脾胃为先，兼顾于肾。《妇科玉尺》将崩漏病因概括为：“究其源有六大端，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。”从临证所见，病因诸多，以虚损占其多，血热、血瘀次之。 辛智科认为，崩漏之病，病机复杂，互相交织转化，交替发作，耗损气血。从中医辨证而言，崩漏之证，多为虚损，兼及他证。脾肾虚损、冲任失调为本质，火热血瘀多为发病过程中兼夹之证。脾不统血，血不归经。久病及肾，肾阴不足，水火不济，阴阳气血失调，可致血热妄行，即使火热作祟，亦多为虚火，非实火也。瘀血阻滞胞宫，致血外溢而下。以虚损为主，虚实相间，此乃崩漏病机关键之所在。 辨证施治的特点 首重脾胃，补气益血 辛智科治崩漏，紧紧抓住其病机特点，从调理脾胃入手，因为脾胃为气血生化之源，脾具益气、生血、统血、运化之功能。若脾胃受伤，中气虚损下陷，统血失司，血不归经，漏下自成。治当补气健脾、升阳举陷、摄血补血并重，以达气旺血止。脾气旺盛，水谷精微化而为血，气盛固摄有力，崩漏自然康愈。因此，调治脾胃是崩漏病整体治疗中的中心环节，应予重视。对面色无华，气短懒言，乏困无力，小腹下坠，出血不止，舌淡边有齿痕，脉沉细弱者，辛智科常用补中益气汤为基础加减，有形之血不能速生，无形之气所当急固，重用生黄芪40~50克，以补气生血，少用甚至不用行气走散之品，如川芎“久服则走散真气”。 久病补肾，兼理气血 辛智科认为脾胃虚弱是气血不足的根源，久崩久漏，气血不足，身体亏虚，必然累及于肾，而致肾阴不足，甚至阴损及阳，肾中阴阳失衡。肾主精，精血互化；肾为先天之本，脾为后天之本，福祸相依。崩漏所致腰膝酸软、畏寒怕冷、手足心热为常见之症。所以，补肾滋阴、益气养血在崩漏治疗中期及血止后，应予以及时应用。健脾益气、补气止血、补肾滋阴，先后有别，轻重不一，相机而施，但不可偏废。补肾常用熟地、桑寄生、续断等滋而不腻、补而不燥之品。 详辨虚实，分清主次 崩漏为病，病程长，易反复，往往气血同病，多脏受累，人体各异，表现不一。中医治疗，需详辨虚实，分清主次。简言之，虚则脾肾多见，实则以血瘀、火热而现。本质为虚，实亦多，为虚中夹实。中老年以虚为主，青年以虚中夹实为多，单纯实证者少之。所以治疗过程，当以补为主，兼及他法。气虚当以补中益气汤、固气汤、当归补血汤为首选，若兼阴虚火旺，合用二至丸；若瘀血作祟，用逐瘀止血汤加减。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“若去血过多，则热随血去，当以补为主。”《傅青主女科》云：“必须于补阴之中，行止崩之法。”《傅青主女科》又云：“然单补气则血又不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生。”以上条文所言其间的用药辨证关系及哲理，值得临证深思和效法。 补涩相兼，寻因求本 崩漏为病，淋漓不尽，耗气伤血，当务之急，当固气止血，以存正气。止涩之品，虽取效一时，不失为应急之举，心中应有数。辛智科临证应用健脾益气止血之剂，常用补中益气汤加减，止血常用生地炭、地榆炭、仙鹤草等，亦选用血肉有情之品如阿胶等，以达补气健脾、涩血固摄之功效。《傅青主女科》论补气固气之品时言：“其最妙者，不去止血，而止血之味，含于补气之中也。”用药时应细心体会。 辛智科认为，大凡崩漏之病，致病因素多，当有虚实之分，血热血瘀之别，标本缓急之殊。赵养葵《邯郸遗稿》认为“崩漏有血虚、有惊忧、有怒气、有热搏、有劳伤”之分，临证应详辨细审，寻因求本。当今临证治疗，应借助现代医学诊断技术，明确诊断，区分病变性质，注意排除器质性和恶性病变，以便判断疾病轻重、缓急和预后，取长补短，为中医施治提供借鉴和帮助。着眼弄清病因，求之于本，综合施治。急则补气健脾止血为先，血止则补肾固本为主。 清热化瘀，用药精巧 辛智科认为，崩漏病人，多因出血较多，热随血泄，气随血耗，虽见有热，多为虚热，切勿妄用清热凉血之品。临床常选用桑叶、生地炭等，既能滋肾之阴，又有收敛之妙。《本草经疏》云：“桑叶甘寒，甘所以益血，寒所以凉血。”正如《邯郸遗稿》所言：“凡治崩漏宜大补气血与养脾胃，微加镇逐心火之药以治之，补阴泻阳其患自愈矣。”勿犯“虚虚实实”之戒。 若血瘀引起崩漏，多时间长，瘀阻胞宫，血不归经，淋漓不断，并伴有血块、腹痛，舌紫暗。选用止血又能化瘀的药物，如大小蓟、蒲黄炭、三七等，但不宜用时太长，中病即止。止血尚易，消瘀甚难，化瘀宜缓。著名妇科专家朱小南善用少量熟地炭治崩漏，以达清热凉血、化瘀导滞之功，推陈出新，引血归经，能行能止，极有卓见，应予继承。 病案举例 白某，女，52岁，2015年1月10日初诊。 患者月经来潮，淋漓不尽20余天，头晕目眩，腰膝酸软，面色黯黄，疲乏无力，经水淡红，偶有小血块，舌淡苔白，脉细弱。证属气血亏虚、肝肾不足，治宜补益气血、止血补肾。处方：生黄芪50克，当归12克，白芍15克，熟地18克，仙鹤草20克，侧柏炭15克，棕榈炭15克，白茅根30克，升麻6克，益母草15克，香附12克，桃仁12克，5剂，水煎服，每日早晚各服1次。 二诊（2015年2月1日）：患者服上药后出血止，诸症减轻，未再服药。但仍有腰酸疲乏，恐其经来后再发作，前来就诊要求服药巩固，在原方基础上加杜仲15克，续断15克，继服12剂，早晚各1次。服药后月经来潮，量少，4天净。后随访，以后月经来潮未再发病，唯其又量少，因年龄正处绝经期，未再就诊用药。(李芳 王晓琳 郝宇)