椎间盘突出症的治疗关键验案举隅 机理互参病证结合

•朱良春指出：椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机，更要辨清病位。在治疗上他推崇张景岳之说，辨证辨病相结合，治经治脏相结合。 •在合理选用补肾药物的基础上，朱良春临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品，往往效出意外。 •益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。 腰椎间盘突出症属中医“腰痛”“腰腿痛”“顽痹”范畴，国医大师朱良春及其传承人提倡以中药治疗为主导，形成了成熟的临床经验和诊疗技术，疗效显著，值得进一步研究。 病机治法 机理互参、病证结合的诊断观 朱良春及其继承人临床诊疗椎间盘突出提倡辨证和辨病相结合，认为该病内因多肾虚，风寒湿侵袭、跌扑损伤为外因，但肾督亏虚、腰失所主为根本。慢性劳损、过度负重弯腰或不当运动、扭挫伤等是诱因(亦可称之为外因)，均可导致本病的急性发作。椎间盘退变、局部的组织微循环障碍、气血不畅、组织缺血缺氧而加速退变是主要的病理改变，急性发作时局部组织水肿卡压周边神经血管产生相应的压迫症状，如果延误治疗时间导致神经与组织粘连则大大影响以后的治疗效果。 以肾为本、表里同病的病证认识观 腰椎间盘突出症属于中医学中的“腰痛”病。《素问·六节藏象论篇》曰：“骨者肾之蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”诚如《顾氏医镜·腰痛》所云：“故腰痛虽有多端，其原皆本于肾虚。”因此，朱良春认为，应采用扶正祛邪、益肾蠲痹之大法，且益肾通督应贯穿于腰椎间盘突出症治疗的始终。 朱良春在肯定肾虚内因的基础上，认为椎间盘突出症的根本病变虽然在脊柱，督脉又循行于脊柱之中，但临床所见椎间盘突出患者继发的腰腿痛、酸、胀、麻、冷等病变部位，大多发生在足太阳膀胱经上，只有少数患者病变部位在督脉循行部位上，由此可见肾与膀胱互为表里、经气相随，病气自然相连。因此，该病的外因多为风寒湿邪侵入太阳经脉，使局部气血阻滞，不得流通，络脉瘀阻，或骨质增生对周围组织压迫，又加重了络脉瘀阻之病理改变，两者相互作用，使纤维环这原本供血就少的组织更加代谢减慢，退化加速，弹性日渐减退，故一旦遇负重、弯腰、蹦跳等诱因均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。 表里同治、经脏共调的治疗观 在治疗上，朱良春推崇张景岳之说，重视经脏、表里同治，诚如张景岳云：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经属太阳，在脏属肾气。”张氏把腰部疾病(包括该病痛、酸、胀、麻、冷诸症)分为“在脏”与“在经”两类。在脏者，乃因肾亏患者脏腑阴阳气血失去平衡，此即“在脏属肾气”之意。有医者凡遇腰痛，即诊为肾虚，用方总不外左归、右归、六味之属，殊不知有许多腰腿痛并非单纯肾虚引起，尤其是风寒湿等外邪侵入足太阳膀胱经，致经气不利、经脉不通，盖“不通则痛”，故此类腰痛其病位在经络，尚未涉及脏腑。 循理遣药、以病为治的方药观 椎间盘突出所继发的腰腿痛，病症大多部位滞留在太阳经脉上，因此，在合理选用补肾药物的基础上，朱良春临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品，往往效出意外。此乃遵张景岳“在经属太阳之旨，从足太阳膀胱经论治”。朱良春弟子仿朱师之法，历年来用仲景“麻黄附子细辛汤”“桂枝芍药知母汤”合自拟之“补骨脂益损散”“腰痹汤”加减化裁，更重要的是每遇该病皆配合朱良春先生创制之“益肾蠲痹丸”通络搜剔、益肾壮督，经、脏同治颇有佳效。 分型论治 肾督亏虚证 治法：益肾壮督，蠲痹通络。 方药：蠲痹汤加右归丸加减。蠲痹汤加鹿角胶6~18克，山茱萸10~30克，生黄芪20~30克，当归10~15克，鸡血藤30克，狗脊30克，乌梢蛇10~30克，土鳖虫5~12克，生熟地黄各15~20克，牛膝10~15克，葫芦巴20~30克，川续断30克。腹泻便溏加骨碎补、补骨脂、淮山药各15~30克；阴虚火旺加山栀10克，黄柏10克，龟甲胶8～16克；湿盛重着加薏苡仁30~50克，独活、蚕沙、路路通各10~15克；血压高者加生白芍20~30克，玄参20~30克，杜仲20~30克，桑寄生20~30克；痛剧加制乳没各6~12克，制延胡索20~30克，制马钱子0.6~1.2克。用法：水煎服，每日1剂。配合内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。 蠲痹汤是以朱良春益肾蠲痹、益肾壮督法治顽痹的理论指导下创立的，经我们多年临床实践验证，治腰椎间盘突出症疗效非常显著。方中山茱萸、地黄补益肝肾精血；鹿角胶、葫芦巴温化肾督阳气，更兼祛寒止痛之功；黄芪、当归、鸡血藤气血两调，更佐前药阴阳互生；狗脊、川续断、牛膝补肝肾、强腰膝、祛风湿；土鳖虫、乌梢蛇祛风化瘀，通络蠲痹。全方共奏补肝肾，益肾壮督，通络蠲痹之功。在治疗该病尤其属顽痹者，朱良春指出：益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。 寒凝血瘀证 治法：散寒止痛，活血通络。 方药：蠲痹汤加身痛逐瘀汤。蠲痹汤加川芎6克，桃仁9克，红花9克，甘草6克，羌活3克，当归9克，五灵脂6克(炒)，香附3克，牛膝9克，地龙6克。寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；若虚弱，酌加独活寄生汤，增强益气养血、祛风除湿之功。用法：水煎服，每日1剂。同时内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。 身痛逐瘀汤以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络、通痹止痛；秦艽、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。共奏活血祛瘀、祛风除湿、蠲痹止痛之功。药理研究证实，该方有抗炎、镇痛、抗过敏等作用。用于气血痹阻经络的腰痛、腿痛或周身疼痛等均有良效。 独活寄生汤是标本兼顾、扶正祛邪之剂，对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。药理研究证实，该方有抗炎、镇痛、提高非特异性免疫功能、调节免疫平衡、扩张血管、改善循环等作用。对于腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛属肝肾两亏，气血不足，或风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者，有良效。 湿热痹阻证 治法：清热利湿，宣通经络。 方药：蠲痹汤加宣痹汤。蠲痹汤加防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘9克，山栀9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蚕沙9克，赤小豆皮(取五谷中之赤小豆，凉水浸，取皮用)9克。痛甚，加片姜黄、海桐皮。用法：每日1剂，水煎，分3次温服。湿热之邪已去，恢复期内服浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。 宣痹汤中以防己为主，入经络而祛经络之湿，通痹止痛；配伍杏仁开宣肺气、通调水道，助水湿下行；滑石利湿清热，赤小豆、薏苡仁淡渗利湿，引湿热从小便而解，使湿行热去；半夏、晚蚕沙和胃化浊，制湿于中，蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛；薏苡仁还有行痹止痛之功；合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，助主药除痹之功；更用山栀、连翘泻火、清热解毒，助解骨节热炽烦痛。全方用药，通络、祛湿、清热俱备，分消走泄，配伍周密妥当。现代研究表明，该方具有很好的抗炎、解熟作用；能麻痹骨骼肌，有镇痛作用；能降低血尿酸；可调整免疫功能；对改善微循环，分解关节粘连，促进组织液回流、吸收也具有显著的作用。 验案举隅 周某，男，68岁。初诊：2014年9月11日。 双侧腰腿痛、酸、胀、麻，不能行走两个月，曾经前医牵引、推拿、针灸、理疗、药物注射封闭，效果均不显著。CT示：L4~5椎间盘退变膨隆；L3~4、L5~S1椎间盘突出；L2~S1椎管轻度狭窄；椎体及小关节增生退变。刻见：口干便秘、舌质红、苔薄黄、脉弦，诊为经脏同病，法拟益肾壮督通络，药用：露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇各10克，生地、熟地各15克，延胡索、全瓜萎、鸡血藤、豨莶草各30克。水煎服，每日l剂。另处浓缩益肾蠲痹丸，每次1包．每日3次。 药服10剂，痛、酸、胀、麻大减，能自行上楼梯，口干、便秘均除，脉转细弦，上方加桑寄生、川续断各15克，麻黄6克，续服两周，痛、酸、胀、麻基本消失，活动自如，唯足趾麻，夜间下肢痉挛，仍见舌红、苔黄腻，此乃气血不畅，经络欠利，营阴亏损。继以调气血和脉络、养阴液，转投生白芍、豨莶草、鸡血藤、全瓜蒌、伸筋草各30克，生黄芪、生熟薏苡仁各20克，宣木瓜、葛根各15克，桃仁、全当归各10克，再服2周，诸症均除，苔转自薄，嘱以浓缩益肾蠲痹丸善后巩固，随访2年无复发。 按：腰椎间盘突出症属中医腰痛、寒痹范围，风、寒、湿、伤、瘀是致病的外因，肝肾久虚久损，骨骼筋脉失养，则是致病之内因。足少阴肾经行于腰后，足太阳膀胱经位于脊柱两侧，经腰后下行，因足少阴和足太阳相互表里，故腰腿痛，不论何因，均与肾脏虚损相关。《诸病源候论》云：“肾主腰脚、肾经虚损、风冷乘之，故腰痛也。”椎间盘突出症引起的腰腿痛，比较顽固，治疗较难，但必须认识此症久虚久损，经脉骨络失养，拘急不适。临床以肾虚感寒和肾虚血瘀为多见，故合用麻黄附子细辛汤更中病机，盖麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪，附子温少阴之里，以补其命门之真阳，北细辛气温味辛、专温少阴之经，助诸药温散兼施，此乃温经散寒、表里兼治之法，汤散合用通补兼顾、虚实同治、温通补涩、益损填精、坚骨活血、缓缓斡旋，多能康复。 事实证明，急慢性腰椎间盘突出并发之各种腰腿痛、酸、胀、麻、冷诸症的治疗，只要辨清在经在脏、或经脏兼夹，对症用药，均收满意疗效。腰椎间盘突出继发的腰痛、压痛，又放射下肢过膝，其腰痛部位多在脊柱两侧的骶棘肌正中或外缘，而很少在后正中线上，下肢反射痛则多沿坐骨神经的分布区放射，从臀部坐骨大孔到腘窝，再循小腿外侧。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，其支者从腰中下挟脊、贯臀、入腘中，挟脊内过髀枢，循髀外后，下合腘中，以下内出外踝之后，循京骨至小指外侧。”此述足太阳膀胱经的循行部位，正好和椎间盘突出继发的疼痛、压痛、放射痛部位相合。盖足太阳膀胱经主表，风寒束表，则经脉阻滞，亦有外伤闪挫致瘀血阻于经脉，更有因腰部劳损日久。气血津液化生痰瘀、阻滞经络，导致经气不通。督脉为奇经，受十二正经之余气，亦受十二正经之邪气，风寒湿或痰瘀诸邪如滞留足太阳膀胱经，久之则邪气溢于督脉，以至督脉经气不利，即出现下肢瘫痪、二便失禁等症。临床多见于“中央型”椎间盘突出症，亦可见长期误治之他型椎间盘突出症后期。 朱良春指出：腰椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机，更要辨清病位。辨证辨病相结合，治经治脏相结合，此即朱良春治疗椎间盘突出的特色。更值得提出的是朱良春创“益肾蠲痹丸”，其虫蚁通络、搜剔络中之痰瘀，对治疗椎间盘突出重症必不可少。因虫类药均含有动物异体蛋白质，对机体的补养调整有特殊作用，特别是蛇类药，还能促进垂体前叶，促使肾上腺皮质激素的合成与释放，使血中激素浓度升高，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果，据现代药理研究证明，此丸含有人体需要的多种氨基酸及微量元素。