王鸿士：治肝病“平其亢、补其衰、疏其郁”

王鸿士，肝病名家，1919年出生于天津的一个医学世家，祖辈七代为医，卒于1985年。自幼受到父辈医术熏陶，立志以岐黄济世，北平国医学院毕业后，先后师从京城四大名医之一孔伯华及前清宫御医瞿文楼，深得两位大师之真传，医术精湛，悬壶济世，仁爱广济，为中医药事业奉献了毕生的精力，他的学术思想及临床经验值得后人深入研究。 •对于肝病的某些体征，化验检查和诊断应建立在中西医结合、辨病辨证相结合的观点上。既尊重临床体征和化验检查，重视其客观意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别对待，具体治疗。 •“郁”有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁之分。“郁”在肝病的发病过程中尤为重要，六郁和七情内伤可相因为病。诸郁的关键在气化，故治疗应当以顺其气化为先。 •肝病之治疗其法多端，但不外乎“平其亢、补其衰、疏其郁”三法，根本目的在于“以求肝和”。肝脏体阴而用阳，其体为阴，故阳邪侵袭易阴液受灼而致其衰，其用为阳，七情之伤，易致其阳亢，故“平亢”“补衰”之法常用，但强调“疏郁”之法应贯穿在“平亢”“补衰”之中。 北京中医医院肝病科是全国中医院中有悠久历史的肝病科之一，曾经孕育了一代又一代肝病名家，王鸿士先生便是肝病科早期的创始人之一。2014年，笔者有幸调入北京中医医院肝病科工作，得以深入学习肝病科历代肝病名家的学术思想及治肝经验。2015年适逢王鸿士先生逝世三十周年，谨以此文表示对前辈的追思和怀念。 擅长疑难 精于肝病 虽然现代医学技术不断进步，人类仍然时刻面对不计其数的疑难疾病，王鸿士先生对中医精益求精的同时，以开放的心态广泛接纳并吸取现代医学知识及科学技术，与时俱进，使其对疑难病例的诊治更上一层楼。上世纪六七十年代，中国肝病盛行，尤其是慢性肝病缺少特效的治疗方法。王鸿士先生不断深入钻研，在深入学习中医传统理论的基础上结合自己的临证经验，总结了一整套行之有效的治肝经验，兹介绍如下： 祛湿除热是治疗急性肝炎的法则 王鸿士先生通过实践证明，历代医学文献所记载的经验和理论，在临床实践中具有很强指导意义。对于急性黄疸型肝炎，王鸿士经临床实践深刻体会到此病症是温热病或湿温的特殊表现。湿得热而愈深，热因湿而愈炽。湿和热是其发病的主要病因，在临床上又多因湿和热的多少深浅表现为不同的临床类型，在治疗上多根据不同的临床类型，以茵陈蒿汤为主方，辨证加减。 扶正补虚是治疗慢性肝炎的关键 慢性肝炎病程较长，其病状也多较复杂，故辨证过程中“辨别虚实”是治疗的关键，辨虚实是一重要环节。其辨证要点是需要四诊合参，全面观察，认真分析慢性肝病变化的全过程及其虚实真假属性，否则，容易误诊误治。如慢性肝炎患者，也常常出现大便溏泻，久久不止的症状，似乎多属脾虚证候；但是也有不少患者却兼湿热积滞之候而被忽略，比如大便微微黏滞而不显著者，便后不畅，便意较多。过食肥甘油腻，或误投滋补之品，以致胃肠湿热积滞，也可以出现大便溏泄。是故便溏腹泻，证有虚实，不可以用健脾益气一法统治之。 病证结合，重视实验室检查结果 王鸿士先生认为，对于肝病的某些体征，化验检查和诊断应建立在中西医结合，辨病辨证相结合的观点上。既尊重临床体征和化验检查，重视其客观意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别对待，具体治疗。王鸿士先生非常重视把现代医学的进步与中医药治疗肝病紧密结合，这也是他治疗肝病卓有成效的重要原因之一。 巧用理气药以疏肝解郁 王鸿士先生认为“郁”为百病之源，诸疾之始；“郁”有郁结、滞而不通之义；有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁之分。他认为“郁”在肝病的发病过程中尤为重要，因为气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则生痰，痰郁则血不行，血郁则湿不消，郁久则可导致积聚、臌胀的发生。以上六郁和七情内伤可相因为病。因为诸郁的关键在气化，故治疗应当以顺其气化为先。疏气令调，郁结自散。使用理气药物既可健脾止痛，又可解郁除满，对软肝散结也可起到一定作用。而且诸郁多以气滞血淤为转归，诸郁之中以气郁和血郁占多数，故王鸿士先生在治疗肝病时常用行气活血解郁药。 攻补兼施，灵活辨治肝硬化腹水 肝硬化，肝功能失代偿，出现腹水，腹胀病苦，病情复杂，预后较差，一般治疗较困难。古人通过实践，把本病的预后归纳为“唇黑伤肝、缺盆平伤心，脐突伤脾，背平伤肺，足心平伤肾”等五种绝候，是谓不治之证。王鸿士先生根据多年临床体会，认为肝硬化病例实证较少而虚证较多，且多久治不愈和反复发作的患者。王鸿士先生治疗多用攻补兼施法。所谓“攻”主要在于利水。从临床症状看，本病的最大痛苦在腹水所引起的胀满、尿少，腹水不改善，胀满不得消。因之消除腹水是减轻胀满的关键。但是消除腹水的途径，非单纯使用利水药一途，而应当根据具体患者的“腹水”“臌胀”之病机，辨证论治。比如，水气犯肺型患者，实际上是在腹水基础上，又发生了胸水，主要是水气上犯，肺气壅塞不得下降，不能通调水道下输膀胱，出现小便不利，水湿停聚。治疗不仅要利水为法，还须用麻黄、杏仁、葶苈子，开提肺气，并加强利水。腹水消退仅仅是标证的缓解。腹水消退以后的康复和顾本则更为重要。例如，有患者腹水消失后，脾虚气弱变为主要表现，实验室检查血浆蛋白水平偏低，故须补气养血，健脾渗利，继续治疗。 重肝胃不和在急慢性肝病中的作用 王鸿士先生非常注重脏腑辨证在肝病中的作用，认为急性肝炎和慢性肝炎，皆可见有肝胃不和症状，但病机不尽相同。前者病处急性过程，多见湿热较盛，邪阻三焦而肝胃不和，故治以清热利湿为主，疏肝理气和胃为辅，清利药用得多而理气和中药用得少。后者多属慢性过程，相对湿热较轻，脾虚气滞不运明显，因而肝胃不和，治以行气化滞，舒肝和胃为主，清利为辅，是故所用清热利湿药少而行气化滞、健脾和中药多。余如病程久暂，虚实盛衰，自当根据脏腑盛衰、病邪轻重精心辨治。 多法运用以求“肝和” 肝为将军之官、主藏血、主疏泄、体阴而用阳，外感湿热疫毒之邪，或内有饮食、七情之伤，都会影响其疏泄和藏血之功能。王鸿士先生认为肝病之治疗其法多端，但不外乎“平其亢、补其衰、疏其郁”三法，根本目的在于“以求肝和”。肝脏体阴而用阳，其体为阴，故阳邪侵袭易阴液受灼而致其衰，其用为阳，七情之伤，易致其阳亢，故“平亢”“补衰”之法常用，但王鸿士先生强调“疏郁”之法应贯穿在“平亢”“补衰”之中。正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。” 因此，王鸿士先生认为治疗肝病，一要分清肝之衰亢，二要常以疏肝为枢机。例如，临床治疗肝炎，常以清热解毒利湿、活血化瘀、滋补肝肾为“平亢”“补衰”之常用法，疏肝理气、疏调脾胃为“疏郁”之常用大法。柴胡、枳壳、青皮、陈皮、香附、郁金、木香、砂仁、川楝子等理气药为常用的臣佐之药，在肝病治疗中适当使用理气药物，有助于肝主疏泄功能的恢复，有助于主流药物疗效的提高，以至于达到“肝和”。 悬壶济世 仁心仁术 王鸿士先生在掌握精湛医术的同时更有一颗仁爱之心。他经常跟年轻医生说：“生命对任何人只有一次，生命面前人人平等”。王鸿士先生一生以救治病人为天职，先生高尚的医德一直影响着身边的工作人员。大医之道在于精诚，孙思邈“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的警句，正是先生行医数载历程的真实写照。 时光飞逝，王鸿士先生离开我们已经三十年了，再次阅读先生的医案，再次阅读先生当年与患者的往来书信，再度追忆先生的行医经历，倍受感动和鼓舞。吾辈当以先辈为楷模，传承先生治肝经验，学习先生“不问贫富，济世为怀”的高尚医德，不懈努力，为广大肝病患者尽心尽力。