肝病名家王鸿士治肝硬化经验

王鸿士，已故北京中医医院名老中医，一生治学严谨、勤奋刻苦、学识渊博，师承肖龙友、孔伯华、瞿文楼等京城名医，得其真传。王鸿士勤求《内经》《难经》《伤寒》《金匮》之旨，博采历代医家之长，结合当今临床实际，形成了独特的学术思想。业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症，尤擅长于肝病的治疗，提出了丰富的治肝理论和学术主张，下面把他治疗肝硬化的学术思想介绍如下： 对病因病机的认识 王鸿士认为，肝病总以中焦湿热为因，外感湿热之邪，或因饮食不节等伤害脾胃，湿热内生，湿热久蓄困扰脾阳气机不畅，脾不运化而水湿停聚，湿热蕴郁肝胆，疏泄不利，气机郁阻，血行瘀滞，气滞血瘀导致脉络滞塞不通，故肝脾肿大，血脉瘀阻，渐成臌胀。或湿热之邪久留不去，邪恋正伤，脏腑气血功能失调，渐致脏腑气血亏损，而变生多端。湿邪黏腻，耗气伤阳，脾阳受伤影响脾胃运化，脾失健运，后天之本不足，以致肾气不盛，阴精失充，肝肾同源，肾水不能滋养肝木，导致肝郁化火，渐渐侵及下焦之肝肾，使病情演变多端，出现痰、瘀、毒、虚等复杂的临床表现，其本为肝、脾、肾之不足，其标则为痰、毒、瘀之蕴结。正如《沈士尊生》所言“臌胀病根在脾，脾阳受损，运化失职，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀。” 总之，王鸿士认为，肝硬化究其根本在于中焦之湿热移于下焦，导致肝、脾、肾之不足而引起，其间又有痰、毒、瘀等病理产物。 对治疗的认识 王鸿士对肝硬化的治疗，强调首先应分清虚实，治疗分为清除余邪、扶正补虚和调整气血等方法。 清除湿热余邪 由于湿热困阻脾胃或蕴郁肝胆不解，常有腹胀纳少、二便不畅，或有黄疸，或出现蜘蛛痣及出血点。多伴有肝功能异常，或胆红素增高。王鸿士认为此时邪恋正虚，湿热蕴毒波及血分，当以清热利湿、凉血解毒为主，健脾益气为辅。若伴有肝肾阴虚之侯，尚需滋补肝肾，伴脾肾阳虚，则宜酌加温补脾肾之品，血瘀明显加用活血化瘀之品。常用药物有茵陈、龙胆草、栀子、金钱草、板蓝根、蒲公英、丹皮、白茅根、小蓟、败酱草、鱼腥草、寒水石、茜草、白芍等。 扶正补虚 滋补肝肾 湿热久稽，肝阴耗伤，或脾虚肝失，或素体肾水不足，湿热之邪易于乘虚入于下焦，劫烁肾阴，可导致肝肾阴虚，阴虚血热及心肾不交诸候。常见症状如劳则胁痛、心烦口干、多梦失眠、眩晕耳鸣、心悸气短、腰背酸楚，肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血点。此时亦应在清湿热的同时加入咸寒之品兼补肝肾之阴，使邪热不易侵犯下焦，此即“先安未受邪之地”之意。治疗多加用滋补肝肾之女贞子、首乌、枸杞子、桑葚、五味子等。肝肾阴虚，津液不足，血行亦多不畅，应适当加用活血化瘀之品，多有助于肝功能的改善。 补气健脾养血 肝硬化日久，肝虚脾弱，气血不足，常出现神疲倦怠、气短懒言、面白少华、消瘦贫血、皮肤干燥，或有浮肿、纳少胃呆、舌淡脉弱，血浆白蛋白降低、血小板及白细胞减少等征象，应多采用补气健脾养血之法，主要药物有生黄芪、党参、当归、白芍、熟地、阿胶、紫河车、女贞子、首乌等，阴虚明显者加鳖甲、龟板，阳虚明显者加鹿角胶，血小板减少明显者，尚需酌加凉血止血之品。生黄芪是补益气血主药，其有补气健脾及直接补气血作用，脾运健旺气血得充，能调动脏腑功能祛瘀生新，利水消肿。在辨证施治基础上大量使用生黄芪效果尤为显著，剂量可用至五至六两，但湿热过盛者不宜应用。 疏肝健脾 调理气血 慢性肝病的患者多有肝气郁滞、气血不畅之侯，因此，疏散郁结、调和气血在本病治疗中占有相当重要的地位。 王鸿士在临床上，对于肝硬化伴有肝脾肿大、食道静脉曲张、腹壁青筋暴露，或有腹水，舌质瘀暗等气滞血瘀脉络阻塞之象，多以软坚化瘀为治。常用桃仁、红花、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、穿山甲、马鞭草等。王鸿士认为兼疏肝行气之品，可增强活血通络的作用，并有一定软肝脾的作用。然本病虽有气滞血瘀但又常见气虚或气血两虚症状，出现腹水时更为明显，气虚脉道更易涩滞。故常配合生黄芪、党参、当归、首乌、枸杞、女贞子、阿胶、白芍等补药治疗。 然湿热缠绵、饮食劳倦或肝气横逆，郁而化火皆使脾胃损伤，出现肝热刑脾或肝胃不和等症候，如胸闷胀满、两胁作痛、食欲不振、纳食不消、恶心嗳气、善怒郁闷、腹胀泄泻诸证。常言“气顺火自降，治火先治气”，顺气即能清火泄热，用疏肝理气配合祛湿健胃为法可行气消胀兼能清降，并有助于肝功能的恢复。祛湿健胃药，多用藿香、佩兰、川朴、蔻仁、砂仁、云苓、苍术、焦三仙、谷稻芽等，疏肝理气多用青陈皮、香附、郁金、元胡、枳壳、炒川楝、大腹皮、香椽、乌药等。 典型医案 齐某，男，41岁，工人。1971年春，患者感脘堵腹胀、两胁刺痛、食欲不振、便溏乏力、时而低热、经常齿衄或出现皮下瘀斑。同年11月某院检查脾大二指，肝剑突下三指，血白细胞4.35×109/L，血小板4.1×109/L，肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）396U/L，白／球：3.43/3.02，诊断“慢性肝炎（活动期）”。1972年11月:食道造影见中下段黏膜迂曲不整，有虫蛀样小缺损，轮廓不光滑，诊断为“食道静脉曲张”。1973年4月，患者恶心、纳差，明显消瘦、乏力，尿色如茶，大便泄泻，黄疸，皮肤瘀斑较多，下肢尤显，肝于肋下3.5厘米，剑突下6厘米触及，脾肋下4厘米触及，无腹水征。肝功能检查：直接胆红素1.6毫克/毫升，间接胆红素4.8毫克/毫升。临床印象“重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死”。住某院期间，经用干燥人血浆、肝太乐、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后，黄疸已退，出血倾向明显好转，食纳增加，肝功能接近正常，食道造影如故。患者因惧手术，1974年4月转王鸿士门诊就治，平素尚有高血压史。现症：疲乏无力，腰痛腿软，脘胁痛，腹胀便溏，溲黄而少，齿衄，时有皮下瘀斑，夜寐不实，舌苔薄白，脉弦滑。 西医诊断：肝炎后肝硬变，门静脉高压，脾功能亢进，食道静脉曲张。 中医诊断：臌胀病。 辨证：肝肾不足，气滞血瘀，湿热余邪未尽。 立法：育阴软坚，活血化瘀，佐以理脾。 方药：鳖甲5钱，红花3钱，三棱2钱，马鞭草2钱，党参4钱，焦术3钱，黄精5钱，女贞子8钱，枸杞子4钱，鸡血藤8钱，桑寄生8钱，狗脊4钱，川断5钱，刘寄奴3钱。 治疗过程中，出现腰痛腿软去红花、三棱、刘寄奴，加木瓜4钱，炒杜仲2钱；肝功能异常、血小板低，有齿衄、皮下瘀斑，加茵陈8钱，板蓝根5钱，丹皮3钱，丹参5钱，泽兰4钱，水红花子3钱等，该方将息治疗2年，临床症状及实验室检查均明显改善。