痢疾是以大便次数增多， 便下赤白脓血， 腹痛， 里急后重为主症的一类病证。 《黄帝内经》称此病 为 “肠澼” “赤沃” ， 指出其主要病因是感受外邪和 饮食不节。 痢疾属现代临床常见病、 多发病。 明朝末 年著名医家缪希雍（以下称 “缪氏” ）代表著作之一 《先醒斋医学广笔记》 （以下简称《广笔记》 ）记载 了缪氏治疗临床各科常见病心得体会及所用效方并 附有相关医案。 该书自问世以来， 在医林产生很大影 响， 其中医案被多部医书所引用 [1] 。 首届国医大师周 仲瑛教授亦对其推崇备至， 认为其对当代中医内科 疾病诊疗具有重要指导意义， 临床中医师及医学生 当认真研读之。 《广笔记》中治疗痢疾诸方， 皆由缪 氏斟酌所定， 随证加减变化， 十分详尽， 且所载诸方 与以往方书诸多不同， 而投之辄效， 百不爽一， 所谓 独开门户者也 [2]32 。 笔者通过深入研究 《广笔记》痢 门， 发现其治疗痢疾确有特色， 并可总结为如下七大 治法。
清热燥湿法
夏秋之际， 暑湿秽浊易于滋生， 饮食不节， 起居 失常， 劳倦过度， 外邪侵犯， 湿热内蕴， 壅滞气血， 气血相搏， 脂膜血络受损， 化脓血下注， 则成湿热 痢。 缪氏秉承朱丹溪之学， 认为痢疾发病以 “湿热为 本” [3] ， 常以清热燥湿法治之。 缪氏擅用单方 （著有 《本草单方》 ） ， 治痢尤喜用 滞下如金丸。 滞下如金丸， 是把姜汁浸过的黄连炒后 研末， 再用姜汁和水跌丸， 如梧子大， 每服四钱 [2]27 。 黄连， 味苦， 寒， 无毒， 主肠澼， 腹痛下痢， 调胃厚 肠， 仲淳称黄连为 “滞下之神草” [4]248 。 缪氏精研本草 （著有 《神农本草经疏》 ） ， 且较之前人更为重视炮 制 （著有 《炮炙大法》 ） ， 用辛温之姜汁佐制黄连， 防 止黄连过于苦寒而败胃， 有驱邪不伤正之意， 而且现 代药理研究表明， 黄连对除宋内氏以外的痢疾杆菌 均有较强的抗菌作用， 而生姜对宋内氏痢疾杆菌却 有较强的抗菌作用。 药不专力不宏。 虽黄连治痢乃古 人成法， 而缪氏信之重、 任之专， 手眼之高妙， 实属超 出尽常。 例如， 陈赤石督学， 因校士过劳感暑， 滞下纯 血， 缪氏方中即用有川黄连三钱以清热燥湿 [2]29 ； 黄聚 川年兄太夫人患痢， 所授方中用有黄连 [2]29 ； 缪氏家 弟稚端， 幼年痢甚， 服药方中仍有用川黄连一钱 [2]30 。 男女老幼患痢， 缪氏用黄连以清热燥湿法治之者十 之七八。
通因通用法
明朝以前， 某些医家已经认识到治疗痢疾宜用 通利之法。 宋代严用和《济生方 ·痢疾》 曰： “余每遇 此证， 必先导涤肠胃” [5]44 ， 又云： “太凡痢疾， 不先去 其积， 虽获暂安， 后必为害” [5]45 ， 宋代杨士瀛 [6] 也指 出： “痢出于积滞……不论色之赤白， 脉之大小， 皆通 利之， 以无积不成痢也” 。
缪氏在继承前人的基础上， 据通因通用之法， 化 裁古方枳实导滞丸和木香槟榔丸， 创制大黄丸， 此 方取李东垣《内外伤辨惑论》枳实导滞丸和张子和 《儒门事亲》 木香槟榔丸通因通用、 行气下积之意， 而药味精简、 疗效卓著， 用于治疗临床表现为脘腹 痞满胀痛， 赤白痢疾， 里急后重， 舌苔黄腻， 脉沉实 有力之痢初起壮实者： “川大黄一斤， 白芍药六两， 炙 甘草三两， 槟榔四两， 木香一两， 枳壳四两” [2]29 。 方 中仿枳实导滞丸， 重用大黄一斤为君， 攻积泻热， 使 积热从大便而下； 次重用白芍为臣药， 调和营血， 柔 肝缓急止痛； 又仿木香槟榔丸之意， 佐以辛温苦降之 槟榔、 木香、 枳壳， 行气导滞， 消痞除胀； 炙甘草有调 和诸药之功， 故为佐使之药。 此方大黄用量独大， 其 性猛利， 胃弱者禁施 [2]29 ， 且宜用丸剂， 取 “丸者， 缓 也” [2]171 之意。
补虚化湿法
痢疾的治疗， 自古有 “忌补” 之说， 缪氏则以为不 然， 其治痢谨守病机， 虚则补之， 大胆突破， 开创了 用补法治疗痢疾的先河。 用补虚益气、 健脾化湿之 品， 治疗体虚湿蕴之痢疾的治法， 即为补虚化湿法。 此法用于素体亏虚， 或年老体虚， 或久痢致虚者。 可 症见下痢频频， 腹痛隐隐， 腹部胀满， 乏力， 纳呆； 甚至呕恶不止， 食入即吐， 即为 “噤口痢” [3] 。 痢疾以 “噤口痢” 最为严重， 因胃气一绝则不治矣。 例如 “庚子秋， 华氏妹归宁， 忽痢， 日夜几百行， 身热， 发呕， 一呕数十声不绝。 吴医争欲下之， 且曰： 补即死矣” [2]30 。 缪氏不以为然， 认为患者素体亏虚， 该补则补， 力排众议， 立法补虚化湿， 疏方： 人参、 炒 黄连、 白扁豆、 升麻、 滑石、 炙甘草、 橘红。 方中人参 补虚损， 益真元， 坐镇中州， 为督帅之师； 白扁豆、 炙 甘草补虚养脾； 升麻入脾胃经， 善引脾胃清阳之气上 升； 黄连、 滑石、 白扁豆化湿； 橘红健脾化湿。 药证相 应， 患者 “二剂势稍缓， 更数服愈” [2]30 。
凉血解毒法
若时行疫痢病重， 疫毒弥漫， 邪滞肠中， 窜扰营 血， 灼伤血络， 迫血妄行， 血渗外溢， 则可兼有发斑 疹， 又当治以凉血解毒之法。 例如缪氏治毒痢及发疹时疹毒下利方： “鲜忍冬 藤数两， 地榆五钱， 川黄连四钱， 黄柏二钱， 黄芩二 钱， 炒白芍三钱， 炙甘草二钱， 醋升麻六分” [2]31 。 以 方测症， 该方主治患者可表现为， 起病急剧， 痢下鲜 紫脓血， 赤多白少， 皮肤可见有红色斑疹， 肛门灼热， 后重感甚， 渴欲饮水， 舌质红绛， 舌苔黄燥， 脉滑数。 缪氏组方用药注重配伍， 君臣主次分明， 重用鲜忍冬 藤， 其性味甘寒， 可清热解毒， 凉血止痢； 地榆味苦 性寒入血分， 长于泄热而凉血止血， 而功能清热解 毒； 二药合用， 共奏凉血解毒之功， 共为君药； 臣药 为苦寒之黄芩、 黄连、 黄柏三药， 清热解毒， 清上中 下三焦之湿热； 升麻升清降浊而尤善清解阳明热毒， 白芍酸寒， 和阴血、 泻肝火， 共为佐药； 炙甘草和中解 毒， 是属佐使之用。 此方切中病要， 纲举目张， 故常 能事半功倍。
化瘀止痢法
缪氏少年博览群书， 壮年以后出游行医， 为人 豪爽， 交友甚广 ， 搜集民间单方验方， 并通过自己验 证， 有效者笔之于书， 所谓 “缁流羽客， 樵叟村竖， 相与垂盼睐， 披肝胆， 以故搜罗秘方甚富” [2]2 。 其中 缪氏运用化瘀止痢法治疗痢疾的秘方“治血痢痛 甚汤液” [2]32 ， 即 “传自包瑞溪学宪” [2]32 ， 并 “试之神 效” [2]32 ： 乳香、 没药各七分五厘， 炒白芍五钱， 甘草 五分， 醋升麻七分， 枳壳五钱， 川黄连五钱， 滑石末三 钱， 山楂三钱。
此方用于气血瘀阻之证， 久病入络， 湿热久滞， 阻碍气血运行， 瘀血阻于肠络， 络伤血出， 便血下行， 血色紫黯， 便溏日久， 腹痛有定处， 按之痛甚， 泻而不 爽， 或可扪及腹块， 舌黯紫斑， 脉弦细或涩。 方中乳 香、 没药二药， 相须而用， 功善行气活血， 化瘀止痛； 白芍与甘草相伍， 即张仲景芍药甘草汤， 酸甘化阴， 调理肝脾， 养血和营， 柔筋止痛； 升麻善引脾胃清阳 之气上升， 枳壳行气导滞以助活血而止痛， 此二味同 用， 一升一降， 调畅气机， 使清阳得升而浊气得降； 黄连善除脾胃大肠湿热， 乃治痢之要药； 滑石甘淡而 寒， 能利水湿而清瘀热； 山楂入肝经， 亦能行气化瘀 止痛， 兼能止泻止痢。
清热利尿法
久痢不愈， 湿热伤阴， 津液日耗， 或素体阴虚， 感 邪而病痢， 遂为阴虚痢。 缪氏认为， “阴虚火多， 故不 受补， 又不宜燥” [2]31 ， 喜用滑石等药清热利尿。 例如一贵族少年 “暑月出外， 饮食失宜， 兼以暑 热， 遂患滞下” [2]31 。 而旅途之中， 缺医无药， 在回家 的路上， 病情偶尔自行好转， 但 “归家腹痛不已， 遍 尝诸医之药” [2]31 ， 诸医多用 “苍术、 黄连、 厚朴、 枳 壳、 陈皮” 等燥湿药， 患者 “药入口痛愈甚， 亦不思 食” [2]31 ， 其父遂请缪氏诊治。缪氏诊视后认为， 该 患者素体阴虚人也， 病痢既久， 阴液更伤， 虽病本 湿热， 但尤不宜用苍术、 黄连等燥湿药， “更以滑石 一两为细末， 以牡丹皮汁煮之， 别以白芍药酒炒， 五 钱， 炙甘草二钱， 炒黑干姜五分， 水煎， 调滑石末服 之” [2]31 。 此方即以甘淡而寒之滑石为主药， 清热利 尿以治痢， 蕴含 “利小便所以实大便也” [7] 之妙。 患者 “须臾小便如注， 痛立止” [2]31 ， 效如桴鼓。 疏利肺气法 缪氏认为， 治疗痢疾， 与泄泻不同。 治疗泄泻， 可 以偶尔有用罂粟壳、 诃子以止泻。 而痢疾本属湿热涩 滞不行， 药忌兜涩， 法宜疏利。 其根据《黄帝内经》 脏腑生理功能关系 （肺与大肠表里相关） ， 首次提出 治疗痢疾疏利肺气的方法。 《素问·经脉别论》云： “脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱” [8]95 。 肺气喜通利而恶闭涩。 又 大肠者为肺之腑， 若大肠有湿热留滞， 则肺家亦必有 热。 “倘误用罂粟壳、 诃黎勒， 使湿热无所宣泄， 肺 气不得下行， 非惟滞下增剧， 湿热熏蒸， 上干乎肺， 则胀闷、 气逆、 不得眠、 不思食诸证至矣” [2]32 。 大肠 的传导功能， 依赖于肺气的宣发肃降， 欲调整大肠之 传导功能， 亦要调整肺脏之宣降功能。 又脾为肺之 母， 母病日久必损子脏， 此即母病及子， 反之亦然。 临床运用此法时， 可选用桔梗、 白芷、 浙贝母、 紫苏 等药以配合他法使用， 可以提高疗效。
综上， 本文通过分析研究缪氏《广笔记》中有 关治疗痢疾的方药、 医案及相关论述等内容， 总结 出缪氏治疗痢疾七大治法。 虽然其中清热燥湿、 通 因通用属治痢常法， 凉血解毒、 化瘀止痢， 亦古已 有之； 但缪氏在继承前人的基础上， 皆有所发挥而 有助于临床疗效的提高。 而补虚化湿、 清热利尿、 疏利肺气， 则确属缪氏新知， 更值得学习研究。缪 氏治痢诸法， 笔者于临床运用亦时时见有疗效显 著者； 现代临床医师治疗痢疾可以大胆借鉴而辨证 运用。
参 考 文 献
[1] 宋佳,闫晓凡.缪希雍《先醒斋医学广笔记》用药特色探讨. 中华中医药杂志,2015,30(9):3361-3364
[2] 缪希雍.先醒斋医学广笔记.田代华,田鹏,点校.天津:天津科 学技术出版社,2002
[3] 朱震亨.丹溪心法.王英,竹剑平,江凌圳,整理.北京:人民卫生 出版社,2005:52
[4] 缪希雍.神农本草经疏.郑金生,校注.北京:中医古籍出版社, 2002
[5] 严用和.严用和医学全书.王道瑞,申好真,主编.北京:中国中 医药出版社,2006
[6] 杨士瀛.仁斋直指方.盛维忠,王致谱,傅芳,等,校注.福州:福建 科学技术出版社,1989:381
[7] 吴瑭.温病条辨.南京中医药大学温病学教研室,整理.北京: 人民卫生出版社,2005:95
[8] 王冰,撰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,2012:95
【作者】 丁亮； 肖燕； 李文林； 陈涤平；