毛德西从“脾胃虚寒夹滞”论治消化性溃疡

消化性溃疡是一种主要发生于胃和十二指肠的溃疡并具有反复发作倾向的常见慢性消化系统疾病。历代医家在治疗本病方面积累了大量宝贵经验，尤其是诸多当代名医，结合现代科学研究成果，对本病做了多方面的有益探索，为中医药防治消化性溃疡提供了新的思路。河南省中医院全国名老中医毛德西教授经多年临床实践，从脾胃虚寒夹滞立论辨治消化性溃疡，取得了显著的临床疗效。现将其辨证治疗思路及相关研究总结如下。 “虚”“滞”是贯穿消化性溃疡的突出病理特点 消化性溃疡可归属于中医学“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等病证范畴。毛德西指出，消化系统功能的正常依赖于脾胃生理功能的相互协调及肝胆疏泄功能的正常运作。脾胃健运，则气血生化有源；肝胆司职，则脾胃升降有序。 若饮食不节，如过食肥甘，恣食生冷，或饥饱失常、劳逸失度，则可损伤中气，致胃无以受纳腐熟，脾无以运化输布。如李东垣《脾胃论》所云：“夫饮食不节则胃病……胃既病则脾无所禀受……脾亦从而病焉；形体劳役则脾病……脾既病则与胃不能行津液。故亦从而病焉。”脾胃气虚既久，进而气损及阳，则形成脾胃虚寒之证。先天禀赋不足，素体阳气亏损，中焦失于温养，日久亦可致脾胃虚寒。脾胃虚寒，则运化不及，气血生化乏源，脏腑失于濡养，胃络失荣则痛；脾胃升降失常，气滞不行，壅阻中焦，胃络不通亦痛。故可出现以胃脘痛为主症的一组证候群，此即消化性溃疡发病的病理基础。在脾胃虚寒病机的形成与发展过程中，如机体遭受不良的情志刺激，则可致肝失疏泄，气机郁滞；土虚木旺，肝气横逆，中焦受损，而成肝胃气滞；脾胃虚寒，运化失司，则水液不行，停聚体内，蕴为痰滞；胃失受纳，脾失运化，则食饮难消，渐成食滞；阳气亏虚，可致血行缓慢，瘀阻脉络，形成血滞。如此种种郁滞，在消化性溃疡发病中均可伴随脾胃虚寒先后发生。 基于以上认识，毛德西强调，在消化性溃疡的发病过程中，有两个突出的病理特点：一是“虚”，即脾胃阳气亏虚，因虚而生内寒；一是“滞”，指脾胃气滞，肝郁气滞或肝胃气滞，以及痰滞、湿滞、食滞、热滞、血滞等病理产物。前者是消化性溃疡的病理本质，后者是消化性溃疡的病理表象。概言之，消化性溃疡的病机可概括为虚寒夹滞，其病位在胃（肠），但与脾、肝（胆）等脏腑密切相关。 温中行滞是治疗消化性溃疡的根本法则 叶天士《临证指南医案》指出，“脾宜升则健，胃宜降则和”。二者协同作用，方可完成饮食物的消化、吸收、传化及其精微的输布。《素问·宝命全形论》篇云：“土得木而达”，意即脾胃的正常纳化有赖于肝胆的疏泄功能。由于消化性溃疡的病机为脾胃虚寒夹滞，而脾气宜升，胃气宜降，升降的前提则在于气机的通畅，故毛德西指出，临证治疗本病时，应着眼于一个“通”字，总以调和脾胃、开其郁滞、复其升降为目的。而通之法，则灵活多变：健脾益气、温中散寒之为通，疏肝解郁、调理气机之为通，化痰除湿之为通，消食导滞之为通，化瘀通络亦为通。总之，临证治疗的目的即是消除脾胃的虚寒夹滞状态，恢复脾胃正常的受纳、腐熟、运化等功能，俾脾阳回复，虚寒得除，气机通畅，郁滞消散，则诸证不复存焉。《素问·藏气法时论》篇云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”；“肝苦急，急食甘以缓之”；“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”据此，毛德西指出，临证时当以温中健脾、理气消滞作为治疗消化性溃疡的根本大法。 在具体应用温中行滞法治疗消化性溃疡时，还需掌握相应的临床指征。参考《中药新药治疗消化性溃疡的临床研究指导原则》，结合临床实际，课题组制定了脾胃虚寒夹滞证的诊断标准。主症：①胃痛隐隐，喜暖喜按，食少便溏，遇冷或劳累后易发作或加重；②空腹痛甚，得食痛减，食后腹胀；③舌质淡嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白；④脉沉细弱或迟。次症：①遇情志不遂胃痛加重，或伴胸胁胀满，呃逆，嗳气；②胃脘满闷，嗳腐吞酸，恶心呕吐，舌苔厚腻；③胃痛持久，夜间痛甚，或见呕血，黑便，舌质淡暗，或有瘀点、瘀斑。上述主症①必须具备，再加上主症中的任何一项和次症中任何一项，即可诊断为消化性溃疡脾胃虚寒夹滞证，运用温中行滞法治疗。 安胃清幽方是治疗消化性溃疡的临床效方 毛德西在长期临床观察中发现，消化性溃疡的基本病机为脾胃虚寒夹滞。而现代医学则认为，消化性溃疡的发生与机体的“攻防机制”失衡有关，其中攻击因子主要是指胃酸、胃蛋白酶及幽门螺杆菌（Hp）等，防御因子主要是指胃黏膜屏障等。尤其是幽门螺杆菌在消化性溃疡的发病中起着十分重要的作用。 根据中西医对本病的认识，经过长期、反复的临床筛选、验证，毛德西总结出了治疗消化性溃疡的基本方——安胃清幽方。其药物组成为：生黄芪30克、党参15克、生白术15～30克、生白芍10克、槟榔5～10克、高良姜5～10克、桂枝10克、生甘草10克。方中黄芪性温味甘，入脾肺两经，补气之中且有升发阳气、托毒生肌之功，用为君药。党参甘平，力能“补脾养胃……健脾运而不燥，滋胃阴而不湿”（《本草正义》）；白术甘苦而温，可健脾胃，散寒湿，止吐泻，“服之能健食消谷，为脾脏补气第一要药也”（《本草求真》），与党参共为臣药。白芍酸苦微寒，功能调和脾胃，以防木旺乘土；桂枝辛甘而温，“其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”（《本经疏证》），与白芍合用可调和营血；高良姜辛热，专祛脾胃之寒邪，有温中散寒，止痛止呕之效；槟榔辛苦而温，“主治诸气，祛瘴气，破滞气，开郁气，下痰气，去积气，解蛊气，消谷气，逐水气，散脚气，杀虫气，通上气，宽中气，泄下气之药也”，“此药宣行通达，使气可散，血可行，食可消，痰可流，水可化，积可解矣”（《本草汇言》）。以上四味，共为佐药。甘草甘平，一则补中益气，助参、芪、术之功；二则与白芍合用，可缓急止痛，治脾胃虚寒之脘腹挛急作痛；三则可调和诸药，是为佐使之剂。全方共奏温中健脾、调和营血、理气消滞、化瘀止痛之功。 临证时，当随症加减：泛酸者，可加乌贼骨10克、浙贝母10克；干呕者，加半夏10克或竹茹15克、生姜10克；时流唾液者，加灶心土10克（化开兑入药液服用）；肝郁甚者，加佛手10克、生麦芽15克。 温中行滞法治疗消化性溃疡的相关研究 毛德西在临证治疗消化性溃疡时，以安胃清幽方为基础，随症加减，疗效卓著。1996~1997年，笔者在毛德西指导下，对30例消化性溃疡患者进行了认真而系统的观察。结果表明，安胃清幽汤治疗本病的总有效率为93.3%，与铋制剂作用相当（P>0.05），服药后主要症状消失快，且无明显的不良反应，初步证实了运用温中行滞法治疗消化性溃疡的正确性。 2012~2013年，课题组又对安胃清幽方治疗消化性溃疡进行了进一步临床研究，应用安胃清幽方、兰索拉唑片治疗消化性溃疡患者各30例。结果显示，安胃清幽方治疗8周后，胃镜下总有效率为96.7%，优于兰索拉唑对照组的83.3%（P<0.05）；临床总有效率为96.7%，优于兰索拉唑对照组的80%（P<0.05），且可显著改善胃脘疼痛、倦怠乏力、脘闷腹胀、食欲不振等临床症状体征；Hp清除率为92.9%（26/28），优于兰索拉唑对照组的80.8%（21/26）（P<0.05）。 此外，课题组还开展了安胃清幽方对实验大鼠胃溃疡愈合质量影响的研究。结果显示，安胃清幽方能明显提高胃溃疡大鼠血清表皮生长因子（EGF）水平、前列腺素E2（PGE2）水平及一氧化氮（NO）含量，明显缩小胃溃疡大鼠的溃疡面积，升高胃液pH值，增加再生黏膜的厚度，对胃溃疡有较好的治疗作用，其机制与提高溃疡愈合质量、改善溃疡黏膜的修复功能有关。 典型病例 秦某，男，42岁，司机，于1993年8月就诊。 有饮酒与吸烟嗜好，罹患胃脘痛3年余，年初经当地县人民医院钡餐透视检查，提示十二指肠有龛影，大便潜血阳性。刻诊：胃脘隐隐作痛，时及两胁，空腹为甚，时有泛酸，饮食渐减，精神不佳，大便黏腻色黄，小便时黄。舌红苔少黄，脉象弦缓无力。诊为肝胃不和，湿热作祟。治以理气疏肝，健脾和胃，方取安胃清幽汤加减。方药：生黄芪30克，党参15克，生炒白术各10克，生白芍10克，槟榔10克，高良姜10克，桂枝10克，乌贼骨10克，浙贝母10克，佛手10克，生甘草10克。水煎服，14剂。并告其戒烟酒。 二诊：药后胃痛稍减，饮食知味，大便不爽，小便仍黄。治法同前，上方略作改动。处方：生黄芪30克，炒白术10克，炒白芍10克，桂枝10克，浙贝母10克，生百合15克，炒乌药10克，广木香6克，九香虫6克，佛手10克，炙甘草10克，14剂。 三诊：胃脘痛基本消失，饮食增进，大便成形，小便微黄，舌苔薄白。继续用上方，加炒怀山药15克，14剂。 四诊：每日早晨有轻微胃痛，别无它苦。要求服颗粒剂，以备外出服用。方药：生黄芪10克，炒白术10克，桂枝6克，炒白芍6克，广木香6克，浙贝母6克，怀山药10克，佛手6克，炙甘草6克。30剂，每日1剂或两日1剂。 按：毛德西认为，消化系溃疡多系虚寒夹滞之证，其中脾胃虚寒为本，气血瘀滞为标，但其主次与轻重，需以临床症状为准则。该患者素嗜烟酒，久致肝气不和，形成气郁与血瘀，故以安胃清幽方加减治之，而终获良效。毛德西同时指出，治疗溃疡病尚需注意两点：其一，戒烟酒是治疗的前提，舍此则药物很难奏效；其二，药量不宜太大。古人云“王道无近功”，意思是说用甘温补益之剂，不宜急于求成，剂量轻一些，起效虽缓，但其效巩固。