何为腹胀？腹胀辨证验案举隅

袁红霞，天津中医药大学教授、博士生导师，注重“读经典，做临床”，尤其擅长经方的临床应用，形成了经方治疗消化系统疾病及相关疑难杂症的特色与优势。现将其用经方治疗腹胀的经验介绍如下，与同道分享。 何为腹胀？腹胀是以腹部胀满，触之无形，或兼有疼痛为特点的病证。腹胀在《内经》中称之为“腹胀”“月真 胀”“腹满”“中满”“腑气满”。 病因病机 腹胀因饮食停滞胃肠，阻滞气机；或因情志抑郁，气滞郁结所致，责之于胃腑气实，属实证。腹胀因素体脾脏虚弱，气机壅滞；或因脾脏虚弱，水饮不化，成为正虚邪实之证，责之于脾脏气虚，属虚证。因此，清代医家柯韵伯提出了“实则阳明，虚则太阴”之说，提示了太阴脾与阳明胃脏腑之间的相互关系，高度概括了脾胃的病变规律。 腹胀辨证 《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”主要说明凡以水湿聚留而引起的浮肿、腹胀满者，大都属于脾脏疾病，多由脾失健运、水湿停滞所致。故《素问·脏气法时论》提出了：“脾病，虚则腹满肠鸣。”此文提示了脾气虚，运化水饮失职，饮邪阻滞胃肠，而成腹满肠鸣。当脾胃气机不畅，斡旋失职，清阳不升，浊阴不降，可见《素问·阴阳应象大论》里描述的“浊气在上，则生月真 胀”之象。所以，在《伤寒论注》则提出了“盖腹满、呕吐是太阴阳明相关证”。 腹胀有虚实。《本经疏证》言：“胀满而按之痛者为实，不痛者为虚。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”《景岳全书》亦提出了：“可按者为虚，拒按者为实。”腹胀何以“按之不痛者为虚”？因为正气不足，脾虚气聚，虚气痞塞胀满，并非有形实邪充斥，故虽见腹部胀满，而按之可助脾气运转，气机得通，通则不痛，即或疼痛，但按之痛减，且喜热熨。腹胀何以按之“痛者为实”？有形实邪（宿食、瘀血、水饮、痰热、虫积等）或实热燥屎蕴结胃肠，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚于满，胀满无减轻之时，不通则痛也。 验案举隅 阳明腑实兼太阳证（厚朴七物汤） 王某，女，7岁，2013年4月1日就诊。 主诉：感冒咳嗽两天。因受风而致咳嗽，干咳无痰，鼻塞流清涕，恶风，伴有脘腹胀满疼痛，拒按，大便质干，日一行，纳寐可，小便调。舌红，苔白根厚腻，脉浮滑数。证属里实已成，复感外邪。治以表里双解，方用厚朴七物汤加味。 处方：厚朴6克，枳实6克，熟大黄3克（后下），桂枝6克，甘草6克，白芍6克，杏仁9克，紫菀9克，百部9克，生姜4片，大枣5枚。 服药3剂，脘腹胀满基本消失，大便日一行，质可，咳嗽亦基本消失。 按：厚朴七物汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》，由厚朴三物汤合桂枝汤去芍药组成。厚朴三物汤治疗腹满痛便闭之里证，主治“阳明热结气闭证”，重用厚朴八两，厚朴倍大黄，是以气药为君，以厚朴、枳实专泄胃肠壅滞之气，以大黄泻热通便。全方治疗阳明热结气滞不通而胀满者。桂枝汤调和营卫，解肌透表，因原方治疗腹满而不痛，故去芍药。本证兼有腹痛，故仍保留芍药以缓急止痛之效。 厚朴七物汤治疗腹满表里同病，腹满与发热（兼表证）并见者，笔者临证常用于小儿外感发热多因停食着凉引起者（小儿胃肠感冒），“内伤食滞，外感表邪”，用之每获收效。 阳明里实兼少阳证（大柴胡汤） 葛某，女，50岁，2014年6月2日就诊。 主诉：脘腹胀满疼痛1月余，食后加重。患者自述因近日情绪紧张，导致脘腹胀满疼痛，食后加重，伴有嗳气矢气多，口干口苦，时烘热汗出，大便2日一行，质干量少，解之费力，小便可。舌暗红，苔黄，脉沉弦。证属阳明少阳合病。治以和解少阳兼泻下阳明腑实，方用大柴胡汤。 处方：柴胡15克，枳实15克，白芍15克，黄芩10克，半夏10克，熟大黄10克（后下），生姜4片，大枣5枚。 服药7剂，诸症皆缓，自觉脘腹胀痛明显减轻，嗳气减，大便2日一行，质可。后调理1周乃愈。 按：大柴胡汤为小柴胡汤去人参、甘草之补益，加大黄、枳实、芍药攻里而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是以和解为主而兼泻下并用的方剂。其配伍，既不悖少阳禁下的原则，又可表里同治，使少阳、阳明双解，可谓一举两得。柴胡、黄芩以疏泄少阳郁热；大黄、枳实内泻阳明热结，行气消痞；芍药柔肝缓急止痛；半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣和中并调和诸药。诸药合用，共奏和解少阳、内泻热结之功。本方是治疗少阳阳明并病的代表方。临床以往来寒热、胸胁苦满、心下满痛、呕吐、便秘、苔黄、脉弦数有力为辨证要点。常用于急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、神经性呕吐、肠梗阻等属少阳阳明合病者。 大柴胡汤体现于现代医学所说的天然的胃肠动力药（胀满），用于胃肠功能障碍及炎症；天然的解痉镇痛药，用于胆囊炎、胆结石、胰腺炎患者；天然的脂类代谢调节剂，用于代谢紊乱综合征患者（高脂血症与肥胖者）。 太阴脾虚兼气滞证（厚姜半甘参汤） 尹某，女，34岁，2012年1月11日就诊。 主诉：胃脘及腹部胀满多年，近日加重。患者常因饮食不节致胃脘及腹部胀满，嗳气后舒，脘腹胀满以晚间明显加重，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便灵一周2次。舌红胖齿痕、苔黄厚，脉沉细无力。证属脾虚不运，气机壅滞。治以健脾和中，行气除满，方用厚姜半甘参汤加半夏泻心汤化裁。 处方：厚朴25克，半夏10克，炙甘草10克，香橼10克，黄连12克，黄芩10克，干姜10克，太子参10克，生姜8片。 服药7剂，药后脘腹胀满、口苦等症状皆缓。后经调理腹胀消失，大便转常，丸药善后。 按：《伤寒论》第66条言：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”厚姜半甘参汤治疗以脘腹胀满，食后或晚间明显为特征的疾病。临床可见大腹胀满，朝轻暮重，重时不喜温按，舌淡胖有齿痕，苔厚腻，脉沉右弦。脾主大腹，大腹胀满。自然界和人体的阳气昼日充足傍晚渐衰，故腹满表现为朝轻暮重，重时以邪盛为主，故不喜温按。厚姜半甘参汤主治脾虚气滞所致的腹胀。方中君以厚朴温中化湿，行气消胀；配以人参补中益气，则消中有补，胃气得复，胀满自除。 相传张锡纯曾治一少妇腹胀食不化，短气，处以苓桂术甘汤加厚朴2两，病家自作主张，将厚朴加至8两，才觉舒适，可见厚朴用至24克甚至更大是完全可行的。《伤寒名医验案精选》记载：“一人患腹胀，一医处以厚姜半甘参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀霍然而除。盖陈老增厚朴之量在于消胀除满，减参草之量是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨。” 厚姜半甘参汤原方中厚朴为8两，人参为1两，厚朴与人参比例为8：1，但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则。山东中医药大学李克绍教授对此有深刻见解，认为消食宽胀药，只有在胃肠消化功能不算太弱的情况下，才能发挥作用。如果胃肠虚弱程度已很严重，只能先健补脾胃，不能奢望撇开胃肠功能，单靠一包神曲、麦芽就把食物消化掉。本方多应用于反复吐利或反复应用大量理气破气药物误治伤正以后的腹胀满，如慢性肠炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。 太阴脾虚兼停饮证（外台茯苓饮） 袁某，女，21岁，2013年2月4日就诊。 主诉：脘腹胀满伴恶心、欲吐3年余，呕吐病史2年余。 患者身体羸瘦，脘腹胀满以食后为重，喜温喜按。纳少，食多则胀，恶心呕吐，肠鸣，口干微苦，偶有反酸，大便1~2日一行，便质稀软，心慌乏力。舌淡红胖，苔薄白，脉细。方用外台茯苓饮合小柴胡汤加减。 处方：茯苓15克，党参10克，生白术30克，炙甘草6克，枳实10克，陈皮6克，白芍10克，当归15克，川芎10克，柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，生姜4片，大枣5枚。 2013年3月13日来诊，诉药后脘腹胀满明显缓解，呕吐未作，恶心、肠鸣诸症亦缓。原方加减治疗月余而愈，随诊未发。 按：外台茯苓饮见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方，治疗“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食”。患者呕吐日久，必伤胃气，故见羸瘦乏力。中虚日久，则痰饮内生，饮停心下，阻滞气机，则见脘腹胀满、纳呆、食少等症。方中茯苓、人参、白术健脾益气，助运水湿，使痰饮得化；枳实、陈皮理气除满；重用生姜散寒止呕。诸药相伍，“消痰气，令能食”。外台茯苓饮常用于吐后，中焦虚寒，饮停心下之腹胀满伴心下痞满（或胸满）兼见嗳气、纳差、食少等功能性腹胀。 外台茯苓饮与旋覆代赭汤均为常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。外台茯苓饮与半夏泻心汤同治心下（胃脘）痞满。但本方证为脘腹胀满（胃脘与腹部均胀满），半夏泻心汤证为单纯胃脘（心下）痞满；本方用于单纯里虚寒之证，半夏泻心汤用于上热下寒之寒热错杂证，临证不可不辨。 中虚兼脾寒胃热证（半夏泻心汤） 傅某，女，57岁，2013年1月30日就诊。 主诉：胃脘胀痛1月余。患者近1月持续胃脘胀痛，喜温按，胃脘稍有热感，嗳气频，下肢感凉，乏力，胸闷，心悸，憋气，纳可寐差，多梦，二便调。舌暗红，苔薄白滑，脉滑。方用半夏泻心汤合香砂六君子汤加味。 处方：半夏10克，黄芩10克，黄连6克，干姜9克，党参10克，炙甘草10克，木香6克，砂仁6克，陈皮10克，茯苓15克，炒白术10克，红景天6克，炒枣仁30克，大枣5枚。 药服7剂，胃脘胀满大减，下肢感温，胸闷气短缓。按上方加减治疗1月，症状基本消失，半年后随访未见复发。 按：患者因胃气虚弱，中焦斡旋失职，气滞中焦，升降受阻，而至上热下寒之证。半夏泻心汤是治疗中气虚弱、寒热错杂、升降失常而致胃肠不和的常用方，又是体现调和寒热、辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满、呕吐泻利、手足寒凉、苔黄为辨证要点。常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症等属肠胃不和、寒热错杂、脾胃虚弱者。 半夏泻心汤方证的病机“天气不降，地气不升”。辛开组（夏姜）辛以散之，辛以升之，故以夏姜“辛甘以升地气” 。苦降组（芩连）苦以泄之，苦以降之，故用芩连“苦味以降天气”。甘调组（参草枣）甘以缓之，甘以补之，甘以调之（一调脾胃之阴阳，二调寒热之相逆）。刘渡舟说：“半夏、干姜辛开而温，以散脾气之寒；黄芩、黄连苦泄而寒，以降胃气之热；人参、甘草、大枣甘温调补，和脾胃，补中气，以复中焦升降功能，此即辛开苦降甘调之法。” 总之，腹胀辨治应着重于恢复脾胃正常生理功能，使脾胃之间有着正常的斡旋之效。胃以通为补，脾以健为运。脾升胃降，则气机升降有序，则腹胀自除。(闫早兴)