辛开苦降寒热平调治浅表性胃炎 脾胃为气机升降之枢纽

马骏是第2~5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师，安徽省国医名师；“理清温润通补”理论是马骏在长期从事脾胃病证治过程中总结出来的，疗效显著。现将马骏的学术经验及相关临证验案介绍给广大读者，以期对指导治疗脾胃病临床有所裨益。 【脾胃为气机升降之枢纽】 脾主升，胃主降，脾气不升，不仅不能助胃进一步消化，而且其吸收转输水谷精微和水液的功能亦发生障碍，同时其统摄、升提内脏的功能也不能正常完成。胃气不降，则传化无度，壅滞成病，不仅饮食不能顺利下行，而且经初步消化后的水谷精微物质，亦不能正常移交小肠，以供脾胃转输周身。脾胃升降失司，主要表现为升降不及、升降反作、升降失调三个方面。马骏认为脾胃升降失常的病机有如下特点： ①脾气不升常可导致阴火上冲。 ②脾气不升，脾不统血，可致呕血、便血等发生。 ③脾气不升，胃气不降，运化转输无能，则可导致痰饮、湿、积食等病理产物形成，出现多种虚实夹杂的胃肠病症，甚至波及他脏而发生病变。 ④脾胃升降失常，则水谷不能化生气血，而渐致气血双亏，精气衰少甚至全身衰竭。 马骏强调，治疗慢性胃炎，要紧扣胃喜降恶逆、喜通恶滞、喜润恶燥的生理特性，审证求因，辨证论治。马骏将慢性胃炎治法要点概括为“理”“清”“温”“润”“通”“补”六个方面。 理 即是用理气的方药，疏理瘀滞之胃气。“理”包含有二个方面的内容：①疏肝理气，此法主要用于因肝气不舒，失其疏泄之能而造成的胃气瘀滞之证，其病因多有情志失调为患，症见情志不遂，胸胁不舒，嗳气、太息，胃脘痞满或胀满，脉弦，或伴有心烦、失眠、口苦等，治疗重在疏肝解郁，调畅胃气。②理气和胃，此法主要用于久患胃病，或因它病致使胃气虚弱，气滞留胃脘、纳运不健之证，多为虚实夹杂，既有气滞，又见有（胃）气虚，临床多见于慢性胃炎病程久者、糖尿病病人或患有其它慢性病者，症见胃脘痞满、隐痛，纳差、早饱，食后胃胀，嗳气等。马骏多以辛开苦降、补泻同施主之。 通 即是用具有化积导滞或通腑泻下的方药来疏通胃气，恢复肠胃的通降功能，此法主要用于因有形之物如饮食积滞、痰浊水饮等阻滞胃气，致使胃气不降的病症，此法也包括二个方面内容：①化积导滞，主要是饮食积滞、痰浊水饮等阻滞胃气。②由于积滞在肠，浊气、糟粕不能排除体外而瘀积于中焦，致使胃气不降而失通和，症见脘腹胀满或疼痛，嗳气或矢气或排便后症减，纳呆，便秘，舌苔厚腻，脉沉实或滑者，先生以理气通腑、泻积导滞为大法，待症状消失或明显减轻后，再以健脾和胃之法调理。 清 即是用具有清热作用的方药治疗胃中有热而致胃失和降或胃络受损的病症。其中包括两个方面的内容：①清热泻火，主要用于胃火炽盛的病症，此证多见于素体阳盛，又因嗜食辛辣，或饮烈酒，或气郁化火，症见胃脘灼热疼痛，喜凉饮，口干唇红，或有牙龈肿痛，舌红苔黄或黄腻，脉数。②清热利湿，主要用于湿热蕴中，阻遏胃气，症见胃脘痞满或隐痛，口干或黏滞不爽，或口中有秽浊之气，纳差、舌苔厚腻，脉濡或濡数。 润 即是使用具有滋阴生津作用的方药治疗胃阴亏虚、胃失和降的病症，此证见于素体胃阴不足，或因热病或由胃火损伤胃阴，其中包括胃阴不足和胃热伤阴两个方面，前者症见胃脘痞满、食难消化，或饥而不欲食，或稍食胃即不舒，口干、舌红少津，脉细，马骏多用甘寒滋养法；后者主要用于既有胃阴不足，又有胃热表现的病症，症见胃脘嘈杂、痞满、隐痛或绵绵而痛，或有灼热感，口干喜饮，舌红少苔，脉细数。马骏多用清热益气，养阴生津法。 温 即是用具有温中补阳的药物治疗胃寒证，此类包括温胃散寒和温中健脾（胃）两个方面，前者主要用于脾胃虚损不甚，缘有受外寒或过渡饮冷，导致胃阳受遏受损，胃络拘急，气滞血瘀的病证。此多见于素患慢性胃炎，因受寒饮冷而致病情复发或加重，症见胃脘拘急疼痛，得温痛减，伴胃脘胀满或痞满，面色发青，肢冷，口不渴或口泛清水，食欲多正常，苔白，脉沉紧或弦，对于此证，马骏多用温胃理气、活血祛瘀法治疗。后者主要是素体脾胃虚寒，中阳不振，症见形寒肢冷，胃脘隐痛或绵绵作痛，受寒或劳累后症显，喜温恶寒，饮食不振或正常，但不耐冷饮，大便常不成形，舌胖大或有齿痕，脉细弱，对于此证，马骏多用温中补虚、健脾理气法治疗。 补 主要是用具有益气、升提或养血的药物，治疗脾胃气虚或气血两虚的病症。前者见胃脘痞满、食后益甚，纳差，面色不华，少气，大便经常溏泻，不耐劳累，舌淡脉弱。对于此证，马骏多用香砂六君子汤合枳术丸加味；若有清阳下陷者，则多用补中益气汤合香砂六君子汤化裁。后者除有脾胃气虚的表现外，尚有荣血不足的症状，如面色不华，或萎黄不泽，心悸、头晕，舌淡、脉细等，马骏多用归芪建中汤合四君子汤加味。 【病案举隅】 病案1 辛开苦降寒热平调治浅表性胃炎 患者，杨某，女，40岁。2015年10月6日初诊。 主诉 胃脘胀满不适伴烧心两年。 初诊两年前开始出现胃脘胀满不适，食后明显，但满而不痛，伴烧心，嘈杂，饥饿感明显，但纳少，时有呕吐呃逆，眠差，无明显反酸，二便正常。舌质暗红苔薄黄，脉沉细。15年4月15日胃镜检查示：慢性浅表性胃炎活动期。诊为胃痞，属脾胃虚弱，寒热互结型。治宜寒热平调，散结除痞，健脾和胃。拟方半夏泻心汤加减。 处方 姜半夏9克，干姜2克，炒黄芩10克 ，炒川连6克，党参10克，陈皮10克，茯苓神各20克，枳壳6克，竹茹10克，甘草6克，谷芽、麦芽各20克，白术9克，生牡蛎15克。水煎服，日1剂，连服7天。 二诊（2015年10月13日） 服药后，胃脘胀满明显改善，烧心、嘈杂、饥饿感好转，睡眠安，仍纳呆，时有呕吐呃逆，无明显反酸，二便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉细。 上方去生牡蛎，加石菖蒲9克 ，苏梗9克，日1剂，连服7天。 三诊（2015年10月20日） 服药后胃脘胀满明显好转，无烧心、嘈杂、饥饿感，无呕吐呃逆，睡眠安，纳谷香，不反酸，二便正常。舌质淡红苔薄，脉沉细。守二诊方去黄芩加百合15克，日1剂，连服7天。 四诊（2015年10月27日） 诸症皆除，继服三诊方3剂巩固疗效。 按 患者心下痞满，但满而不痛，不拒按，食后饱胀不适却无疼痛，纳少眠差，脉沉细，乃脾胃虚弱、中气不足之胃痞；又烧心，嘈杂，饥饿感明显，时有呕吐呃逆，舌质暗红苔薄黄，脉沉细，存有寒热互结之证。辨证首先要辨明中气虚弱是基础，必须证见心下痞但满而不痛，不拒按，或食后饱胀不适，但无疼痛，脉细。同时辨明属寒热互结之胃痞，证见胃脘痞闷，烧心，嘈杂，呕恶，纳呆，口干不多饮，舌质淡红、苔薄黄，脉沉细等。这正符合半夏泻心汤主治之中气虚弱基础上出现的寒热互结之痞证。半夏泻心汤即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，变和解少阳之剂而为调和寒热之方。此方出自《伤寒论》，为寒热平调、散结除痞之剂，主治寒热互结之痞证。该患者烧心，嘈杂，眠不安，时有呕吐呃逆，舌质暗红苔薄黄脉沉细弦，兼有胆胃不和痰热内扰之象，故佐以温胆汤清胆和胃。以上诸药合用辛开苦降寒热平调则胀满可除，呕止眠安，结消痞去，心宽神怡，此法体现先生“理”法精神。