胃痛脘胀反酸案

葛某，男，40岁，2015年6月11日初诊。胆汁反流性食管炎病史，因“胸骨后疼痛伴进食后咽堵、脘胀3~4年，加重1年”来诊，曾叠进西药，时缓解，时加重，平素怕冷，稍受寒则周身关节酸痛。刻诊：胸骨后疼痛，进食咽部有堵塞感，脘腹胀满，泛酸、嗳气时作，遇寒加重，纳可，进食稍多则肠鸣漉漉，二便畅，舌淡红，苔稍腻中有裂纹，脉沉细小弦。 处方：备化汤加味。熟附片30克（先煎3小时），覆盆子15克，大熟地20克，宣木瓜20克，川牛膝15克，抱茯神15克，淡干姜15克，炙甘草15克，玉桔梗10克，西防风15克，7剂水煎服，日1剂。 二诊（2015年6月11日）：胸骨后疼痛明显改善，脘胀消失，泛酸减，畏寒关节痛症状亦缓解，现时有嗳气，矢气频作，舌暗红，腻苔已去半，脉沉细小弦。药已中的，继服上方21剂，熟附片用40克（先煎3小时），另加川雅连5克、淡吴萸1克以制酸。 服上方后胃脘部不适加重，泛酸反增，考虑加入“左金丸”影响原方配伍，嘱去“左金丸”之黄连、吴萸，继续服用，未再出现不适。 三诊（2015年7月23日）：诸症尚可，纳增，二便调畅，夜寐酣香，唯咽中仍时觉有痰，口中时有发黏，舌淡红，苔薄，脉细小弦。守法续治，原方微调。去桔梗，熟附片用30克（先煎2小时），川怀牛膝用10克，西防风用12克，并加制苍术15克，川厚朴8克，广藿香10克，广陈皮6克。7剂水煎服，日1剂。 四诊（2015年8月2日）：诸症平稳，泛酸消失，咽部清爽，口中不再发黏，纳谷二便均可，脉舌同前。守方巩固，继服上方14剂。 按：运气学说是古人探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。基于运气思路诊病抓的是气机、时机、隐机、先机，注重病机的整体性，病机相同则“异病同治”，不拘泥于某方治某病。 从顾植山教授对备化汤的临床运用，笔者体会到：应用运气方，要牢记“三因制宜”和运气多因素综合动态分析的原则，结合实际气象、脉象、症象，“观其气至而致其治”，灵活化裁，方能取效。 备化汤为陈无择针对丑、未之年太阴湿土司天、太阳寒水在泉所立之方，陈氏根据一年中六气主客的不同时段，提出：“初之气，厥阴加临厥阴，依本方；二之气，少阴加临少阴，本方去附子，加防风、天麻；三之气，太阴加临少阳，本方加泽泻；21nx.com四之气，少阳加临太阴，依本方；五之气，阳明加临阳明，依本方；终之气，太阳加临太阳，依本方”的随时加减法，便体现了其运用的灵活性。 案1患者病经两年，久治不愈，时至乙未，太阴湿土司天、太阳寒水在泉，寒湿合邪，按运气病机，抓时机，运用备化汤，顽疾得除。 案2患者初服备化汤疗效显著，诸症大减，因泛酸而加入“左金丸”后，反致泛酸加重。顾植山教授强调，运气方的组方原则遵药物四气五味，“以所利而行之，调其气，使其平也”，故一贯主张尽量先用原方。王永炎院士亦指出，依据药物的气味进行配伍制方较君臣佐使配伍理论更具有实用性。 此外，运气学说用干支推演的是运气的常位，《黄帝内经》云：“时有常位，气无必也”“不以数推，以象之谓也”。不同地区的气候存在差异，不同个体和不同疾病的症象也有所不同，如陈无择备化汤原方中用熟地，顾植山教授对苏、皖地区患者使用该方时亦多用熟地，但对今年初夏气候偏燥热的山东地区患者则常改用生地。缪问注解该方时就说：“佐以生地，凉沸腾之血，并以制附子之刚”。又如，原方针对二之气时段主客气都是少阴君火提出要去附子，但今年春分后客运进入太羽（水），实际气温亦偏低，临床多见脉象沉细，故顾植山教授多不减附子，且有时用量还比较大。这就要求对运气的各个因子都能烂熟于胸，并能时时关注气候变化，正如汪机所说：“五运六气，须每日候之，记其风雨晦明”，临床才能运用自如。 清代龙砂名医缪问解备化汤，认为该方立论病机为“阴专其令，阳气退避，民病腹胀，胕肿，痞逆，拘急，其为寒湿合邪可知”。其组方依据是：“夫寒则太阳之气不行，湿则太阴之气不运。”立方思路甚是缜密。因此，初次使用或初学者宜尽量使用原方。 用备化汤效验之病例，不胜枚举，病涉各系统病症，正所谓证无常型，病无定方，惟有抓住运气病机，方能圆机活法，执简驭繁，顺应“天人合一”之明训。