秦月好主任医师是北京中医药大学首批临床特 聘专家( 学科带头人) ， 全国中医妇科学术流派之一 “秦氏妇科” 第八代代表性传承人。从事临床工作 近 50 年， 尤善治疗妇科及内科疑难杂病， 在女性偏 头痛的治疗中以风、 痰、 瘀立论， 积累了丰富的临床 经验， 并根据女性偏头痛特点对治疗头痛的经典方 剂散偏汤进行化裁， 取得了良好的临床疗效， 现介绍 如下。
1 风、 痰、 瘀为女性偏头痛的核心
偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾 患， 女性发病率高于男性， 严重影响患者的生活质 量。2001 年世界卫生组织发布的世界卫生报告将 常见疾病按健康寿命损失年进行排列， 偏头痛位列 第七， 同时严重的偏头痛已被定义为最致残的慢性 疾病之一 ［1 ］ 。中医学中虽无“偏头痛” 病名， 根据其 临床表现及病因病机， 历代医家将其归属于“头痛” “头风” 论治。
秦月好综合各医家对本病的认识， 结合自己多 年的临床经验， 提出女性偏头痛以风、 痰、 瘀为核心， 涉及病位主要在肝胆并与脾胃相关。头为诸阳之 会， 居高巅之位， 惟风邪可到， 审证求因可知偏头痛 多由风邪所致 。《医碥·头痛》 曰 : “头为清阳之分， 外而六淫邪气相侵， 内而脏腑经脉之邪气上逆， 皆能 乱其清气， 相搏击致痛。 ［4 ］ ” 女性偏头痛者临床又以 内伤者居多， 女子以肝为先天， 肝藏血、 主疏泄， 情志 不畅， 肝失疏泄， 肝风上扰清窍， 均可发为头痛。脾 胃为后天之本， 毗邻肝胆， 肝胆、 脾胃在生理上相互 协调， 病理上相互影响， 常见木郁克土或土壅木郁之 证， 脾胃不和湿则内生， 湿聚成痰， 停驻于脑络， 亦见 头痛， 且其病史缠绵、 经久不愈， 病机总以“内风上 扰、 痰阻血瘀、 脉络不通” 为要。
2 化裁治疗头痛经典方剂散偏汤契中病机
散偏汤原出自清代医家陈士铎的《辨证录·头 痛门》 ， 其言 “人有患半边头风者， 或痛在右， 或痛在 左……此病得之郁气不宣， 又加风邪袭之于少阳之 经， 遂致半边头痛也……方用散偏汤” ［5 ］ ， 其与救脑 汤、 护首汤、 救破汤、 升阳汤等共为治疗头痛的效方， 而散偏汤又因疗效显著广为后世医家采用。 秦月好在充分认识女性偏头痛病因病机的基础 上， 对古代治疗头痛的经典方剂散偏汤进行化裁， 组 成散偏汤化裁方: 川芎 10 g， 炒白芍 20 g， 白芥子 10 g， 白芷 10 g， 土茯苓 20 g， 丹参15 g， 白僵蚕10 g， 苍 耳子 10 g。方中川芎辛温升散 ， 《本草汇言》 谓川芎 “上行头目， 下调经水， 中开郁结， 血中气药……虽入血分， 又能去一切风， 调一切气” ［7 ］ ， 为“血中之气 药” ， 其功能活血行气、 祛风止痛。李东垣言“头痛 必用川芎” 。白芍酸寒入肝脾血分， 养血柔肝， 泻肝 经火邪， 敛阴而防辛散太过， 又有缓急止痛之长， 两 药相配共为君药; 白芷甘缓不峻， 性温微平， 用于祛 风止痛， 无论寒热诸证皆可选用; 白芥子引药入深直 达病所， 兼通窍、 祛皮里膜外之痰邪， 加之白芍， 三者 与川芎相配， 遵清 · 陈士铎 《辨证录 》 “散偏汤” 之意， 为治疗偏头痛的效方。又土茯苓甘、 平， 虽其主要功 效为清热、 解毒、 利关节， 但历代多有医家视其为治 疗头痛的良药， 其配伍川芎、 白芷活血温通、 引经升 阳， 配白芍缓急止痛， 配白芥子除顽痰; 丹参苦、 微 寒， 祛瘀止痛、 活血通经， 广泛应用于各种瘀血病证， 故有 “一味丹参， 功同四物” 之说， 上 4 味共为臣药; 白僵蚕辛、 平， 祛风解痉、 化痰散结。现代药理研究 表明， 僵蚕有镇痛、 镇静等药理作用为佐药; 苍耳子 微苦、 甘、 温 ， 《本草正义》 言其温和疏达、 宣通脉络， 独能上达巅顶， 疏通脑户之风寒为使药。纵观全方 疏散适度， 有主有次， 诸药相伍可使风邪得去、 痰阻 得趋、 瘀血得消， 从而起到“气机畅通、 气通血活、 通 则不痛” 的治疗效果。
3 典型病案
案 1: 患者许某， 女， 43 岁， 已婚， 2016 年 3 月 7 日初诊: 主诉经行头部胀痛 10 余年。自述每于经前 及经后数日头痛， 经期头无痛， 经前期头部枕后及颈 部胀痛， 经后疼痛由颈部上至巅顶， 需服止痛药方能 缓解， 平素情绪急躁易怒。患者行头颅 CT 排除占 位性病变。末次月经 2 月 10 日经行 3 d， 量可、 色 鲜红、 无血块、 无痛经， 舌质暗红有瘀点。患者母 亲及女儿均有经行头痛病史。处方: 川芎 10 g， 炒 白芍 20 g， 白芥子 10 g， 白芷 10 g， 土茯苓 20 g， 丹 参 15 g， 白僵蚕 10 g， 苍耳子 10 g， 5 剂水煎服， 每 日 1 剂。2016 年 3 月 28 日复诊: 患者自述头痛明 显好转， 头痛程度减轻 50% ， 疼痛时间缩短， 服用 止痛药由每日 3 片减至每日 1 片。本月月经于 3 月 10 日来潮， 月经量增加， 舌质暗红有改善。继 上方加藁本 10 g、 薄荷 10 g、 炙甘草 10 g 共 10 剂， 每日 1 剂， 嘱其经前 5 d 至经期第 5 天服用。2016 年5 月9 日三诊: 自述服前药后经前期及经后期头 痛均未再发作。
案 2: 患者王某， 女， 33 岁， 已婚， 2015 年 3 月 27 日初诊: 主诉阵发性头痛 2 年。患者自述不明原因 经常出现头部左侧刺痛及跳痛， 发作时伴见视物不 清每次 1 ～2 min， 遇冷加重， 每于 7 ～9 月份右侧头 痛加重。血压正常， 行头部核磁检查排除占位性病 变， 舌质暗、 苔黄腻、 脉沉细。处方: 川芎 10 g， 炒白 芍 20 g， 白芥子10 g， 白芷10 g， 土茯苓20 g， 丹参15 g， 白僵蚕 10 g， 苍耳子 10 g， 共 10 剂， 每 2 d 3 剂水 煎服。此后患者未再复诊， 于 2016 年 4 月 16 日因 就诊其他疾病时诉服用前药 3 剂偏头痛即消失， 坚 持用完 10 剂后停药， 近 1 年多偏头痛未再发作。 按: 通过上述 2 个病例我们可知， 偏头痛多迁延 难愈， 临床虽有外感和内伤、 虚证和实证之分， 但外 感、 内伤多相互影响， 虚实之证常相互并见。清代医 家叶天士在《临证指南医案》 中提出“久病入络” 的 理论， 外感六淫或者七情内伤入侵人体， 久而不治， 邪气从表而及里、 由皮毛而及脏腑， 自气血而达经 络， 于经络之间产生血瘀、 顽痰， 至久而不愈， 头痛重 甚。头痛按头部症状分， 胀痛多为肝阳上亢， 刺痛、 跳痛多为痰瘀互结阻于脑络。案 1 患者经行头部胀 痛 10 余年， 平素情绪急躁易怒、 肝失疏泄， 恰符合陈 士铎 “肝胆郁气” 而致头痛， 更是经行头痛的典型病 例。其发作与月经密切相关， 因头为诸阳之会， 五脏 六腑之气皆上荣于头部， 足厥阴肝经汇于巅， 肝为藏 血之脏， 冲脉附着于肝， 情志内伤、 肝气郁结、 气郁化 火， 经行时阴血下聚， 冲气偏旺， 冲气挟肝火上逆， 上 扰清窍而头痛， 故治以散偏汤化裁尤获捷效。案 2 患者偏头痛呈阵发性， 无明显诱因， 且以刺痛及跳痛 为主， 患者舌质暗、 苔黄腻， 是痰瘀互结阻于脑络而 成， 治以散偏汤化裁。秦月好治疗偏头痛常以散偏 汤为基础方， 但多加入虫类药物， 如虫类药为血肉有 情之品， 行走通窜之物， 不仅擅长化瘀通络止痛， 而 且多具有搜风通络、 解痉息风之功， 直趋高巅之位， 故取其搜络治之， 顽疾易受收效。此外， 土茯苓清热 化痰通络， 苍耳子通督升阳又可通鼻窍， 既有引经作 用又可给邪以出路， 常为秦氏治疗偏头痛的主药， 每 用之效果甚佳。
4 结语
陈士铎创立散偏汤以 “肝胆郁气” 立论， 原方由 “白芍五钱、 川芎一两、 郁李仁一钱、 柴胡一钱、 白芥 子三钱、 香附二钱、 甘草一钱、 白芷五分” 组成。通 过细致的临床观察及丰富的临床实践经验积累， 秦 月好在治疗女性偏头痛时对散偏汤进行化裁， 易开 郁但香燥之“柴胡、 香附” 、 润养之“郁李仁” 为温和 疏达、 宣通脉络、 祛风解痉、 化痰散结、 活血祛瘀之 “苍耳子、 白僵蚕、 土茯苓、 丹参” ， 共成散偏汤化裁 方， 并以女性的生理特性和女性偏头痛的病理特征 为核心， 从风、 痰、 瘀论治取得了显著的临床疗效， 更 体现出其悉心临证对中医学经典方剂的继承与创新 应用。
参考文献:
［1］ STEINEＲ T J，STOVNEＲ L J，BIＲBECK G L． Migraine: the seventh disabler［J］． The Journal of Headache and Pain，2013， 14( 1) :1．
［2］ 何梦瑶． 医碥［M］． 北京: 中国医药科技出版社， 2014， 1:117．
［3］ 倪朱谟． 本草汇言［M］． 北京: 中医古籍出版社， 2005， 2:79．