急性脑出血后脑梗死 给予中药服用处方

文某，男，49岁，于2016年2月22日初诊。因突发性晕厥住院。现病史：恶心、呕吐胃内容物，头晕后脑勺疼痛，遂急诊入院。入院查体：神志清晰，精神欠佳，嗜睡，大汗淋漓，四肢潮湿，体温正常。颈部软。呼吸26次/分，心率90次／分，血压150/95毫米汞柱。24小时尿量1500毫升。双下肢无浮肿。巴彬斯基征未引出。双侧瞳孔等大等圆。胸部CT：双肺感染，胸腔中等量积液，心脏增大。脑CT示：右脑枕叶部出血灶。白细胞13.5×109/L。心脏彩超：心肌梗死，主动脉硬化。心电图：心室下壁梗死。既往有吸烟过度饮酒史，高血压病史。刻下：胸闷、心悸、气短，乏力、头晕、头痛，大汗淋漓，咯吐大量黏痰，下肢无力。舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。 初步诊断：急性脑出血后脑梗死，肺部感染，胸腔积液，心力衰竭。 治疗：医院给予病危通知书。并积极抗感染，保持呼吸道通畅，留置导尿，降血压，减轻心脏负荷等对症支持治疗。头孢曲松钠、更昔洛韦、细辛脑三组液体持续输入，持续中流量吸氧。 2016年2月24日：自发病后眼睛视力模糊，视物不清。头痛，出汗较多，四肢温。咳痰自利清爽，精神尚可，每日食用小米粥250毫升，黄芪猪蹄汤200毫升，液体持续输入，加入速尿10毫克。24小时尿量2400毫升。血压：140/87毫米汞柱，心率80次/分。胸片示心脏增大，胸腔中等量积液。心肌梗死加用硝酸甘油缓慢静滴。 目前病史清晰，高血压脑出血，脑梗死，肺部感染，心梗心衰。中医认为属于痰湿阻肺，饮停胸胁，气滞血瘀之证。 给予中药服用，处方：瓜萎10克，薤白10克，半夏30克，赤芍30克，川芎20克，降香10克，丹参30克，汉三七3克(分冲)，水蛭10克(分冲)，茯苓45克，桂枝30克，白术30克，炙甘草50克，干姜10克，附子25克，人参20克，龙牡各30克，灵磁石30克，山芋肉20克，麦冬10克，五味子10克。5剂，煎14袋，每袋120毫升,1日分3次服用。 2016年3月1日：脑部MRI显示：右脑枕叶部肿块压迫脑神经。胸部CT显示：右肺门处不规则实性占位性病变，考虑炎性假瘤。目前患者胸闷、气短、出汗、心慌均明显好转。精神食纳好，夜晚能够平卧。肢体活动不灵便，头痛间歇发作，无恶心呕吐、颈部无抵抗。舌质红苔白，脉弦滑。血压108/70毫米汞柱，心率80次/分，呼吸20次/分。24小时尿量2600毫升。生命体征平稳已脱离生命危险期。修正诊断:高血压脑出血，脑梗死，肺部炎性假瘤合并肺部感染，心肌梗死，心力衰竭。 2016年3月2日：患者转入脑血管科治疗。患者轻度头痛伴肢体活动不灵便。无恶心、呕吐、头晕症状，饮食尚可，精神佳，24小时尿量2400毫升，血压105/60毫米汞柱，心率77次/分，呼吸16次/分。舌红苔白，脉弦滑。依达拉奉主要改善机体血液循环和功能障碍，甘露醇减轻脑水肿，两组液体持续输入，低流量吸氧。中药还在服用中，总体病情趋于稳定。 2016年3月6日：血压105/60毫米汞柱，头痛减轻，胸闷、气短好转，精神食纳较好，二便正常，舌质红，舌苔白稍腻，脉弦滑。胸腔积液和肺部感染均好转。输液甘露醇125毫升，减轻脑水肿。 中医认为属脑出血后脑梗死，痰湿血瘀之证。处方：瓜萎10克，薤白10克，半夏10克，赤芍10克，川芎10克，红花6克，降香10克，丹参20克，汉三七3克(分冲)，水蛭10克(分冲)，生地12克，山芋肉10克，肉苁蓉10克，巴戟天10克，麦冬10克，五味子10克，陈皮10克，远志10克，石菖蒲10克，附子9克，桂枝30克，白术30克，甘草6克。7剂，水煎服。 2016年3月9日：胸部CT显示：胸腔积液消失，心脏较前缩小，肺部炎性包块缩小。医院输液脑苷肌肽，停用甘露醇脱水剂。头痛消失，精神食纳好，易饥饿，能够下床缓慢行走，无感觉不适。血压105/60毫米汞柱。继续服用中药，病情恢复良好，不日即可出院，带中药回家继续坚持服用四月以巩固疗效。 按：此例病案的治疗关键在于患者出现脑出血后的第二天及时服用黄芪猪蹄汤，给予高蛋白的猪蹄汤和大剂量黄芪120克，刺五加皮30克，补充了患者的能量和蛋白质等营养物质，使患者在没有营养供给时保持了体质，为后续治疗提供了物质保障。黄芪益气健脾，利水消肿；刺五加皮益气健脾，补肾安神，二药配合可以有效改善心脑血液循环，促进大脑功能恢复。 患者由于胸腔积液，肺部感染并发心力衰竭，出现胸闷、心悸、气短，乏力、头晕、头痛，大汗淋漓，咯吐大量黏痰的情况下，辨证以痰湿阻肺，饮停胸胁，气滞血瘀论治，投以瓜蒌薤白半夏汤、冠心二号、苓桂术甘汤、参附龙牡救逆汤加减治疗。瓜蒌薤白半夏汤化痰散结，宽胸理气；冠心二号活血化瘀，汉三七、水蛭消除瘀血斑块，对于脑梗死、心肌梗死尤为适用，温水冲服其效更佳；胸腔积液即为痰饮，张仲景《金匮要略》云：“治痰饮者当以温药和之”，故选用苓桂术甘汤温阳化饮，消除胸腔积液；参附龙牡救逆汤为回阳救逆之名方。服用5剂后患者胸闷、气短、出汗、心慌均明显好转，血压下降。 患者肢体活动不灵便，头痛间歇发作，脑水肿减轻，生命体征平稳已脱离生命危险期。脑出血后脑梗死，痰湿血瘀，以瓜蒌薤白半夏汤、冠心二号、地黄饮子、汉三七、水蛭加味治疗，病情恢复良好。经治疗后，胸腔积液消失，心脏较前缩小，肺部炎性包块缩小，脑水肿减轻，头痛消失，血压下降正常，能下床行走。维持原方继续服用以巩固疗效。（展文国）