卢永兵治疗老年脑中风医案 □ 卢灿辉 郑婷 卢友祥 广东揭阳市中医医院
脑中风是急重病、大病，是当今全世界老年死因的三大疾病之一。许多国家都把防治脑中风列为医学重要科研课题。国务院特殊津贴专家、广东省名中医卢永兵主任医师对老年脑病研究积累了丰富经验。卢永兵指出脑中风病急性期的诊断和治疗很关键，在昏仆以后及时准确诊断，及时科学治疗，可大大降低死亡率和后遗症率。中医认为老年脑中风与血瘀气滞关系密切。现代医学也认为这类病人血液“浓、黏、凝、聚”状态明显。因此发病以后在不同阶段合理地选用活血药很重要。在恢复期和后遗症期更应重视活血应用。清王清任指出“中风半身不遂、偏身麻木”是气虚血瘀所致，因此脑中风恢复期和后遗症期，在应用活血药时应合理配用补气药，能更好促进血运，气血充盈流畅，病则康复。下举卢永兵治疗脑中风病4则验案，以供参考。 脑中风急性期验案 病例一 黄某，男，70岁，2015年8月6日中午12时诊。患者三天前外感风热，曾服三九感冒冲剂。今晨起头晕头重、全身无力而摔倒。经头颅CT检查示：左侧脑梗塞。现意识清，神疲，口眼向右斜，吐语不甚清、断续，左侧肢体无力移动，头晕转侧加重，面红，肌肤热，体温38℃，鼻塞，流涕，咳嗽，痰黄，口苦，小便黄，大便四天未排，腹胀，舌红，舌边有许多瘀点，苔黄腻，脉濡数。 处方 羚羊角4克（另炖），防风8克，桑叶10克，北杏仁12克，黄芩10克，石膏60克，知母10克，薄荷8克（后下），秦艽15克，赤芍15克，地龙15克，玄参12克，生地12克，丹参12克，葛根15克，天竺黄12克，杭白菊12克，天麻15克，大黄12克（后下）。中午煎服1剂，晚饭后煎服1剂。 复诊 症状减轻，上方去大黄。日煎服2剂，上下午各1剂。1天后，头晕、流涕、鼻塞消退，痰白，口不苦，舌苔薄黄。上方去薄荷、石膏、知母。每天煎服1剂，服3剂。3剂后，患者口眼斜减轻，吐语较清，左侧上肢能移动，二便正常，上方去防风、黄芩、桑叶、北杏。每天煎服1剂，服4剂。后复诊可见患者头微晕，口眼斜明显减轻，说话正常，左侧上下肢能屈伸，但觉乏力。处方如下：黄芪50克，党参15克，丹参12克，田七15克，熟地15克，杜仲15克，怀牛膝15克，秦艽15克，路路通15克，川芎10克，枸杞15克，白芍15克，地龙15克，天麻15克，每天煎服1剂。服7剂。7剂服完后痊愈。上方去秦艽，每天煎服1剂，继服15剂。二个月后告知脑部CT检查正常。 病例二 黄某，男，70岁，2013年9月16日晚9时诊。患者平素患有高血压病、高脂血症。2小时前突然昏倒，接着意识丧失，鼻出血，小便失禁。刻症昏睡，呼之不应，面部红赤，唇舌红，舌尖有许多瘀点，苔黄腻。右侧上下肢不能动，身灼热，体温38.5℃，血压165/100毫米汞柱，脉弦数。脑部CT检查显示小脑出血约8毫升。 处方 羚羊角5克（另炖），生地15克，玄参12克，仙鹤草60克，田七20克，杭白菊12克，钩藤15克，黄连10克，黄芩10克，秦艽15克，天竺黄15克，珍珠母30克，侧柏叶30克，石膏60克，大黄15克，安宫牛黄丸一粒。1剂。中药煎好后，待温研化安宫牛黄丸，鼻饲。复诊神志逐渐转清，说话口齿不清、断续，吃力地说头胀痛，胸闷热，口苦。大便泻2次，体温38℃，血压150/90毫米汞柱。上方去大黄，日煎服2剂。中药鼻饲改为口服，日煎1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次研化安宫牛黄丸半粒。 2天后复诊可见患者神志清，面部红赤，舌红已退，口眼斜轻微，说话基本清楚，诉头胀痛，胸闷热减轻。右侧上下肢能微屈伸，饮食、睡眠、体温、二便、血压正常。上方去安宫牛黄丸。每天煎服1剂，服3剂。 3天后可见患者神清，说话正常，患侧上下肢活动基本正常，但仍觉身体乏力，活动笨重，脉弦。上方去羚羊角、钩藤、黄连、黄芩，加黄芪20克，西洋参10克（另炖），服4剂。4剂药服完后，诸症减轻。处方：黄芪80克，党参20克，仙鹤草80克，田七15克，丹参12克，桂枝10克，当归10克，熟地15克，杜仲15克，怀牛膝15克，鸡血藤30克，枸杞子15克，白芍15克，杭白菊12克。共服45剂。2个月后告知恢复较好。 上二例病案均是脑中风急性期，一例是脑梗塞，一例是脑出血。二例均是风火痰瘀上扰元神之府，元神之府指挥功能失常而致骤昏仆，称脑卒中。治则应是清热凉血息风，化痰活血安神。第二例有热迫血妄行之症，病情较严重，用安宫牛黄丸止血。用安宫牛黄丸必须是高热神昏，没有热象者不能用。二例病人均用大黄泻下通腑，大黄清热凉血、通利二便，引风热下行。有大便干结，或大便虽通，但舌红苔黄腻者，均可用之。风、火、痰消失，即转入益气活血、补肾益脑治法。中医认为，中医治疗出血性脑中风有瘀血证者，可选用活血药，此例脑出血病人，舌有许多瘀点，肢体不遂，这符合中医学瘀血证诊断标准。病者平素有高脂血症，中日友好医院史载祥曾发表一篇文章《污秽之血为瘀血》，指出血中甘油三酯、胆固醇、血糖增高，亦属瘀血。再者，凡出血必留下瘀血，出血症在用止血药同时，选择性用活血药有良好的疗效，如田七、仙鹤草，这二味既有止血功效，又有活血功效，具有止血活血双向作用，中药中具有双向作用的药物，药性都比较平和，用之较安全。 脑中风恢复期 黄某，男，74岁。2016年4月8日诊。患者糖尿病6年，高血压病3年。20天前突发脑梗塞，治疗半个月出院。现神清，口眼轻度向右斜，饮水常从口角漏出，说话不甚清，头晕，时有轻度刺痛，睡眠欠佳，耳常鸣，全身乏力，左侧肢体活动功能障碍，下肢略能屈伸，上肢能移动，饮食比患病前明显减少，大便常干结，已四天未排，小便正常。面色晦暗、舌红、舌边有多处瘀斑，苔薄黄、多痰、痰黏、色微黄、口微苦干，脉弦。血压：150/95毫米汞柱，血糖正常。处方：水牛角60克，天麻15克，秦艽15克，防风8克，杭白菊15克，葛根15克，川芎10克，生地12克，黄芩10克，瓜蒌仁40克，地龙15克，赤芍15克，丹参12克，田七15克，西洋参15克（另炖），每天煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服。服4剂。请针灸医生结合针灸、按摩、理疗。 二诊 患者头晕减轻，口苦口干消失，痰少，易咯出，大便已通，日1次。上方服7剂。 三诊 头晕痛消失，睡眠改善，面部口眼斜消失，舌红苔黄已退，无痰，饮食稍增，患侧上下肢在床上能屈伸，但仍乏力。处方：黄芪60克，仙鹤草50克，当归10克，丹参12克，田七15克，桂枝10克，地龙15克，蜈蚣10克，路路通15克，鸡血藤20克，熟地15克，怀牛膝20克，秦艽15克，天麻20克，服7剂。 四诊 患者头不晕痛，说话清楚，饮食、睡眠、二便均正常，能下地慢慢跛行，手能握物。上方去秦艽、天麻，黄芪增至80克，服7剂。 五诊 患者能到室外慢慢步行，手能端碗。上方服7剂。 六诊 患者上下肢活动恢复正常，生活自理。舌上瘀斑已消失。上方去地龙、路路通、蜈蚣、鸡血藤，加枸杞子15克，2天服1剂，服10剂。 七诊 自诉一切恢复正常，上方仍2天服1剂，服15剂。 八诊 身体康复，上方2天服1剂，服15剂，以巩固疗效。 本例西药治疗2周，但风、火、痰、瘀仍滞留，治则应是清热息风、化痰活血。首方用大剂量水牛角，其药功效似羚羊角，能清热凉血、息风安神。天麻、秦艽息风通络，多部古医籍曰其能改善语言能力，临床应验。风、火、痰消退后逐步转为益气活血通络、补肾益脑髓治法。肢体活动正常则去通络之品，以益气活血补肾善其后。 脑中风后遗症 李某，男，74岁，2015年7月20日诊。患者糖尿病史6年，高血压病史4年。二年前患脑梗塞，8个月前脑出血。现面色唇色晦暗，神清，口眼不斜，说话吃力，语速慢，有时表达不清，头常晕，有时痛，思维能力，记忆力明显减退。耳鸣，听力下降，但对面大声说话能听到。胃纳差，身体乏力，右侧上下肢偏瘫，右手指能慢慢移动，右下肢能慢慢屈伸，二便基本正常。口淡，舌尖边有许多瘀斑，苔薄白，脉涩。现在口服西药降压药，注射胰岛素，血压、血糖正常。 处方 黄芪80克，仙鹤草80克，丹参12克，田七15克，川芎10克，当归10克，白芍15克，杭白菊12克，天麻20克，秦艽10克，远志10克，桂枝10克，水蛭10克，地龙15克，蜈蚣10克，熟地15克，怀牛膝20克，枸杞子15克。共28剂。水煎服日1次，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服。请针推医师配合针灸、按摩、理疗。 复诊 头不晕不痛，睡眠正常，记忆力逐步改善，能较准确说出家人姓名，说话清楚，自觉较有体力，再服7剂。 三诊 患者面部与舌色晦暗消退，舌上瘀斑色泽变淡。听力、说话能力正常。右手能慢慢握拳，在家人搀扶下站立，但支持不久。上方去天麻、秦艽，黄芪增至100克，加杜仲20克，共服40剂。后告知身体正常。 本例病人瘀滞症状、体征明显，脑髓不足。因此，治疗方案是补气益肾、活血通络。通络药物用水蛭、地龙、蜈蚣。虫蚁之药，通络功效很好，当偏瘫消失后停用。本例用大剂量仙鹤草，它有益气活血止血之效。《中草药大辞典》等多部药籍说它补气壮身功效，已故名医谢海洲说它有“赛人参”美称。(卢灿辉 郑婷 卢友祥)