针灸辨治“肝病不寐”
不寐是由于饮食不节、 情志失常、 劳倦思虑过度以 及久病、 年迈等， 导致心神不安、 神不守舍， 不能由动转 静所致。其病位在心， 与肝、 脾、 肾相关， 其中与心、 肝 二脏关系最为密切 ［1 ］ 。不寐属神志病变， 人之寤寐与 肝魂的游、 离、 出、 入有着紧密的联系。肝脏有异， 魂失 敛藏， 阳气动而不静， 神不潜藏而致失眠。正如《普济 本事方·卷一》 所言 : “平人肝不受邪， 故卧则魂归于 肝， 神静而得寐。今肝有邪， 魂不得归， 是以卧则魂扬 若离体也。 ” 清唐宗海 《血证论》 云 : “肝病不寐者， 肝藏 魂， 人寤则魂游于目， 寐则魂返于肝。若阳浮于外， 魂 不入肝， 则不寐” ， 进一步强调寤寐与肝魂的密切关 系 ［2 ］ 。可见， 当肝脏功能正常时魂归于肝， 人寐则安， 而当肝脏功能出现异常则会影响肝魂的敛藏， 魂不归 肝则致不寐。因此， 肝脏功能异常是不寐的重要病因。
1 “肝病不寐” 可分为有邪或无邪
正常睡眠有赖于阴阳消长顺乎节律、 营卫之行不 失其常、 阴阳跷脉经气平顺、 五脏之气平和有制、 气血 盛实充养有源、 七情制化无失其度 ［3 ］ 。“肝病不寐” 是 由于阴阳失交， 营卫不和， 脏腑气血功能失调所致。而 疾病的辨证无外乎虚、 实二证 ， 《景岳全书·不寐》 就 将不寐的病机概括为有邪、 无邪两类 : “不寐证虽病有 不一， 然惟知邪正二字则尽之矣……其所以不安者， 一 由邪气之扰， 一由营气不足耳。有邪者多实证， 无邪者 皆虚证” ， 而 “肝病不寐” 亦如此。
1. 1 肝脏有邪致“肝病不寐” 肝为刚脏， 体阴而用 阳， 主升发， 这些特质决定了肝之病变以升泄太过为多 见， 故前人常说 “肝阳肝气常有余” ， 因此， 肝脏的病变 常发为有邪之实证 ， “肝病不寐” 亦然。如《素问·刺 热篇》 说 : “肝热病者， 小便先黄， 腹痛多卧身热， 热争 则狂言及惊， 胁满痛， 手足躁， 不得安卧。 ” 说明肝热病 者其邪正相争， 导致神识异常而不得安眠; 元朱丹溪在 《症因脉治·卷三·不得卧论》 中说道 : “或因恼怒伤 肝， 肝气佛郁， 或尽力谋虑， 肝血有伤， 肝主藏血， 阳火 扰动血室， 则夜卧不宁矣。 ” 指出肝脏受情志所伤， 其 气郁而化火， 上扰心神而不寐 。《血证论·卧寐》 道: “肝经有痰， 扰其魂而不得寐。 ” 说明痰浊阻滞肝经气 血运行， 魂不安其位则致不寐。可见， 内、 外邪刺激及 情志失常等因素往往会使肝阳有余不得入阴而浮越于 外导致阴阳失交。因此， 肝受邪而发为“肝病不寐” 实 证。
1. 2 肝脏亏虚致 “肝病不寐” 除却有邪之实证引起 的不寐， 肝虚亦可导致不寐。首先 ， “肝阳肝气常有 余” ， 因此肝脏需要肝阴、 肝血濡润则肝体柔和， 魂可 内藏， 若受内、 外邪刺激或情志失常导致肝阴亏损不足 以纳阳， 则 “阳浮于外， 魂不入肝， 心不宁神， 则不寐” ; 同时， 肝阴亏虚而致阴虚火旺， 冲扰肝魂， 扰犯心神， 则 寐而不宁。其次， 肝藏血的生理功能于人之寤寐也具有重要意义 ［4 ］ 。一方面， 肝主藏血而血舍魂， 人卧则血 归于肝， 魂也随之归肝， 潜藏涵养于血中。裴正学在 《血证论评释》 中指出 : “肝血虚， 则虚烦不眠” ， 说明当 肝血亏虚不足以舍魂时则可引起不寐; 另一方面， 肝血 虚则不能制约肝中阳气， 当肝阳升发太过亦可导致不 寐。因此 ， “肝病不寐” 亦可见虚证。
2 肝病可从多方面引起不寐
各种导致人体阴阳失衡、 脏腑功能异常、 心神不安 的因素都会导致失眠。阴阳不交、 心神不宁是不寐发 生的基本病机 ［5 ］ 。“肝病” 对人之寤寐的影响也可从 以下几个方面去认识。
2. 1 邪火扰心 心为君主之官， 主神明， 神明安则卧。 因此， 人之寤寐是由心神控制， 不寐属于心神病变 ［6 ］ 。 无论 “肝病不寐” 发为有邪之实火还是因肝阴亏损而 致的阴虚火旺， 抑或肝阳浮越于外日久郁而化火， 都因 火性炎上， 邪火上扰心神， 导致神明不能内守。神明内 守静藏则睡卧安宁， 神明失去静藏而躁动不宁则为不 寐也。
2. 2 血不舍魂 《灵枢·本神》 载 : “肝藏血， 血舍魂” 说明肝脏之所以能藏魂是由于肝有储藏血液的功能。 《素问·五脏生成论》 曰 : “故人卧， 血归于肝， 肝受血 而能视， 足受血而能步， 掌受血而能握， 指受血而能 摄。 ” 指出血的运行在肝的指挥下主导着人的活动。 血行有常， 各项生理功能才得以正常运转， 反之则人体 的生理功能会出现异常。当“肝病不寐” 发为实证时， 肝阳过盛会耗伤精血， 如果血不能入于肝， 那么血藏魂 的生理功能将会受到影响， 最终血不能舍魂， 魂不得归 而导致不寐。当其发为虚证时， 肝血虚不足以舍魂， 魂 不能藏于肝则致不寐。
2. 3 阴阳不交 《灵枢·大惑》 曰 : “卫气不得入于 阴， 常留于阳。留于阳， 则阳气满， 阳气满则阳跷盛; 不 得入于阴， 则阴气虚， 故目不暝。 ” 指出不寐的根本病 机是阴阳不交 ［7 ］ 。“肝病不寐” 之实证， 即肝阳过盛而 不得入于阴， 久而久之， 阳盛阴衰， 阴阳失交导致不寐; “肝病不寐” 之虚证， 即肝阴虚不足以纳阳使阳浮越于 外， 阴阳失衡而致不寐。
3 针刺治疗 “肝病不寐” 宜养肝敛阳与安神镇静并用
3. 1 养肝敛阳 肝主疏泄， 能够调畅气机， 有助于调 和营卫之气; 肝藏血， 可制约肝阳。因此， 当肝脏的生 理功能正常， 才可气机条畅， 津血运行通利， 阴平阳和， 心神有所藏 。“肝病不寐” 是由肝脏功能异常所导致， 又因阴平阳秘、 阴阳出入调和是保持正常寤寐的必要 条件， 因此在针灸治疗上应多选用改善脏腑功能、 调和 阴阳的穴位( 如俞、 募穴) ， 从而达到阴阳平衡、 调和营 卫治疗不寐的目的。
俞、 募穴在人体上的分布有二个明显的特点: 一是 阴阳相对， 二是紧邻脏腑， 在治疗“肝病不寐” 时， 俞募 配穴法一可调脏腑， 二可和阴阳， 多为临床针刺治疗之 常用配伍。通过对古医籍的研究 ［8 ］ 发现， 治疗不寐的 古代处方共 51 穴， 94 穴次， 其中胸部、 腹部取穴共 7 次， 背部取穴 7 次， 俞穴 5 次， 募穴 3 次， 取得不俗的疗 效。梁秀莉 ［9 ］ 运用五脏俞募配穴治疗失眠症总有效率 达 94. 4% ; 辜锐鑫 ［10 ］ 采用埋线的治疗方法， 选用俞募 配穴治疗失眠症， 疗效显著。
《素问·阴阳应象大论》 首次提出“善用针者， 从 阴引阳， 从阳引阴” 的理论， 被视作调节阴阳平衡的根 本原则。由于阴阳失交是不寐的根本病机， 人体的阴 阳气血是相互贯通的， 运用“从阴引阳， 从阳引阴” 的 原则治疗失眠， 可使机体脏腑、 阴阳气血恢复平衡状 态 ［11 ］ 。《难经本义》 曰 : “阴阳经络， 气相交贯， 脏腑腹 背， 气相通应。 ” 说明了在生理上俞、 募穴是五脏六腑 之气传输和汇聚的地方; 病理上俞、 募穴是内脏和体表 病气出入的部位 ［12 ］ 。募穴在胸腹， 俞穴在腰背， 二者 一前一后， 一阴一阳， 相辅相成， 对脏腑病证疗效显著。 针对不寐 “阳不入阴， 阴不含阳， 神不守舍” 的病机特 点， 俞募穴配合使用， 从阴引阳， 从阳引阴， 补虚泻实， 养心安神， 使脏腑调和， 阴阳相交。 “肝病不寐” 则肝阴亏损不足以纳阳， 或肝阳有余 不得入阴而浮越于外， 治疗应调养亏损之肝阴， 收敛浮 越于外之肝阳， 从而养肝敛阳， 不寐自愈。如， 欧阳桂 龄 ［13 ］ 选用心俞和巨阙、 肝俞和期门两对俞、 募穴相配 伍治疗肝火扰心型失眠， 疗效满意; 张荑雯 ［14 ］ 选取心、 肝经俞、 募穴配伍使用治疗肝郁化火型失眠， 疗效甚 佳。
3. 2 安神镇静 “神主睡眠” 的理论主要来自于张景 岳 “盖寐本乎阴， 神其主也， 神安则寐， 神不安则不 寐” ， 而失眠的病理变化总属阳盛阴虚、 阴阳失交、 心 神失舍。临床上常辅以镇静安神针法调节心神而治不 寐。四神聪穴属经外奇穴， 其前后两穴在督脉循行路 线上 ， 《难经·二十八难》 言 : “督脉者， 起于下极之俞， 并于脊里， 上至风府， 入属于脑” ， 脑为元神之腑， 主宰 机体生命活动。其左右两穴则紧靠膀胱经， 而膀胱经 络肾， 上巅顶、 入脑府， 与阴阳跷脉关系密切， 故针刺四 神聪可引阳入阴、 镇静安神; 神门为手少阴心经的原 穴 ， “五藏有疾， 当取十二原” ， 神门主心脏之病， 有宁 心安神之效; 三阴交为足三阴经交会穴， 有养血活血、 补益肝肾之功用。严兴科 ［15 ］ 选用四神聪、 神门( 双 侧) 、 三阴交( 双侧) 等镇静安神组穴治疗失眠， 诸穴合 用共奏镇静安神、 益气养血、 调节阴阳之效。 “肝病不寐” 虽由肝脏功能异常引起， 但不寐证终 属心神病变。早在《黄帝内经》 中就有关于心与神关 系的论述 : “心者， 五脏六腑之大主也， 精神之所舍 也。 ” 说明心藏神， 而睡眠作为人体的生命活动， 是神 的体现。因此 ， “肝病不寐” 在调理肝脏功能的同时理 应注意对 “心神” 的调节。
在肝脏功能正常的情况下， 刚柔互济互制， 阴阳平 衡， 气血条达。但在致病因素作用下， 肝气易郁、 易逆， 肝阳易亢、 易化火生风， 肝阴易损， 肝血易亏等， 最终导 致脏腑失常、 阴阳失交而产生不寐。临证时当辨明虚 实， 辨证取穴， 通过养肝敛阳、 安神镇静而调节脏腑、 调 和阴阳， 使机体恢复到“阴平阳秘” 的最佳状态， 不寐 自愈。
来源：辽宁中医杂志 作者：陈星宇 诸毅晖 邹婷婷 易玉辉 潘早波