失眠又称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间与深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响正常的工作、生活甚至健康。笔者学习借鉴国医大师周仲瑛教授治疗失眠经验，从痰热辨治失眠的经验体会总结如下。
1 痰热易扰心神 古代医家提出“百病多由痰作祟”、“人之诸疾悉出于痰”的学术见解。痰饮致病广泛，变化多端，五脏皆可有痰病。痰饮停肺，肺失宣降，则出现胸闷，咳嗽，气喘，甚则不能平卧；饮停胃肠，传导异常，则见恶心，呕吐，腹胀肠鸣，饮食减少；痰饮停肾，则身体困重疼痛，肢体浮肿，小便不利；痰阻于心，可见胸闷心悸；饮停胁下，则见胸胁胀满，咳而引痛；痰结咽喉，气道不利，则出现咽中梗阻，如有异物，吐之不出，咽之不下，胸膈胀满，时太息等；痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注。 痰饮从形质来分，分为有形之痰和无形之痰。有形之痰指视之可见，闻之有声，触之可及的有形质的痰液；无形之痰指无形质可见，却有征可查，通过其致病特点和临床症状分析而确定的痰。有形之痰易于消除，如停于肺部的有形之痰可通过咳吐、流涕排出体外，停于胃肠道的有形之痰，可通过呕吐、二便排出体外，故肺系疾病、胃肠道的疾病往往病程较短，病情较轻。而停于心系的痰饮多为无形之痰，且没有排泄的途径，日久入里化热，痰热内生。心在五行中主火，痰热为阳邪，故而最易上扰心神，出现入睡困难、多梦易醒等心神不宁的症状。且痰热互结、为害多端，痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，致病缠绵，经久难愈。 现代社会生活水平不断提高，人们摄入过多的肥甘厚味，烟酒过度，甚至过度滥用保健品和温热药物等，导致脾胃受损，运化失司，水液精微输布失常，聚而成痰。且生活节奏日益加快，工作竞争加剧，都给人们带来巨大的心理压力，情志不遂，气机郁滞，肝郁化火，灼津成痰。不良饮食结构和过大精神压力使得痰邪易生，而痰邪日久化热，最易上扰心神，所以失眠患者越来越多，从痰热论治失眠疗效显著。 2 痰热失眠的动态演变浅析 任何疾病都处于动态演变之中，痰热易耗气伤血，使气血失和，痰饮易阻滞气机，使脏腑失和，故临床上单纯的痰热失眠并不多见，常虚实夹杂，较为复杂。常见的痰热失眠病机演变规律有：痰热阻于中焦，脾胃受损，生化无力，日久气血两虚，心神失养而失眠；痰热阻滞气机，肝失疏泄，日久气郁化火，上扰心神而失眠；痰热耗气伤津，日久气阴两虚，心神失养而失眠；痰热之邪易化为心肝之火，上扰心神而失眠；痰热化火，火热生风，风火相煽，风痰火夹杂上扰心神而失眠。 3 辨证分型 临床常见证型有痰热内蕴、心脾两虚，痰热内蕴、肝气郁结，痰热内蕴、气阴两虚，痰热内蕴、心肝火旺，风痰火上扰五型，阐述如下。 3.1 痰热内蕴，心脾两虚型 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，其化生的水谷精微才能布散全身，心亦得养。而痰热易阻于中焦，阻碍脾胃，使脾胃生化无力，日久气血亏虚，不能上荣于心，心神失养；脾为生痰之源，脾胃受损，运化失司，水液精微输布失常，又亦聚而成痰，日久化热，痰热内生，上扰心神，形成恶性循环。痰热内蕴、心脾两虚证是临床常见证型，症见入睡困难，多梦易醒，平素忧思多虑，疲乏无力，心悸怔忡，面色萎黄，头晕时作，健忘，大便溏薄，舌质红，苔薄黄，脉细滑。治宜同时清化痰热与健脾养心，方选黄连温胆汤合归脾汤、参苓白术散加减：姜黄连3 g，竹茹6 g，法半夏10 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，夜交藤30 g，太子参10 g，炒白术10 g，茯神10 g，远志10 g，酸枣仁10 g，炒白扁豆10 g，陈皮10 g，山药10 g，砂仁（后下）3 g，炒薏苡仁10 g，煨木香10 g，煨益智仁10 g，炙甘草6 g。若患者月经量少色淡，酌加熟地黄10 g，炒白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，阿胶10 g滋阴养血。 3.2 痰热内蕴，肝气郁结型 肝属木，主疏泄，调情志，其性升发，喜调达而恶抑郁。痰热胶结，易阻滞气机，导致肝失疏泄，气机郁滞，形成痰热内蕴，肝气郁结证。症见入睡困难，心情抑郁不乐，多忧善疑，唉声叹气。治宜清热化痰，疏肝解郁。方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减：姜黄连3 g，竹茹6 g，法半夏10 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，夜交藤30 g，太子参10 g，炒白术10 g，茯神10 g，远志10 g，酸枣仁10 g，炒柴胡10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，枳壳10 g，香附10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。若痰阻咽喉，气道不利，出现咽中梗阻，如有异物，吐之不出，咽之不下，此为痰气郁结形成的梅核气，多见于青年女性，酌加制厚朴10 g、紫苏梗10 g理气散结。若气郁日久化火，酌加赤芍10 g、牡丹皮10 g、栀子10 g、夏枯草10 g、生甘草6 g清心泻火。 3.3 痰热内蕴，气阴两虚型 痰热为阳邪，易消酌津液，损伤阴津；津能生气，津液亏耗不足，也会引起气的衰少。反之，气虚则化生津液的力量减弱，加重阴伤，日久气阴两伤，肝肾不足，不能上承于心，心神失养，故而失眠。症见入睡尚可，心悸不安，多梦易醒，虚烦，头晕目眩，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，咽干口燥，口苦，两目干涩，大便偏干，舌质红，少苔，脉细数。治宜清热化痰，补气养阴。方选黄连温胆汤合酸枣仁汤、天王补心丹加减：姜黄连3 g，竹茹6 g，炒枳实10 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，夜交藤30 g，炙龟甲（先煎）20 g，酸枣仁10 g，知母10 g，川芎10 g，炙甘草6 g，茯神10 g，柏子仁10 g，麻子仁10 g，天冬10 g，生地黄10 g，太子参10 g，玄参10 g，丹参10 g，五味子10 g，桔梗6 g，远志10 g。此型多见于中老年妇女，因女子以肝为先天，加上有经带胎产的生理特点，随着年龄的增长肝肾之阴日渐衰竭，再加上更年期阴阳紊乱，更易出现失眠、健忘、眩晕耳鸣、腰膝酸痛等，可酌加女贞子10 g、墨旱莲10 g滋阴养血，改善更年期症状。若潮热盗汗，两颧潮红等阴虚火旺之象较重时，则加白薇10 g、地骨皮10 g、青蒿6 g等清退虚热。 3.4 痰热内蕴，心肝火旺型 痰热之邪易化火，日久火热内生，临床上较常见的是化为心肝之火，上扰心神，形成痰热内蕴，心肝火旺证。症见入睡困难，急躁易怒，面目红赤，头目胀痛，胁痛，伴口干口苦或口臭，大便干结难解，舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。治宜清肝泻火，清热化痰。方选龙胆泻肝汤合黄连温胆汤加减：龙胆草6 g，生栀子10 g，蔓荆子10 g，白菊花10 g，炒黄芩6 g，炒柴胡6 g，车前草（后下）10 g，泽泻10 g，生甘草6 g，黄连9 g，茯神10 g，枳实10 g，竹茹6 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，夜交藤30 g，麻子仁10 g。若痰热之象较重，除用龙胆草清泻肝火外，加大黄连剂量，加强清热化痰之力。若阳明腑实，出现腹部胀满，大便秘结不下，酌加生大黄3 g、制厚朴6 g峻下热结。若肝火犯胃，出现嗳气时作、呃逆频发、泛酸等症，酌加旋覆花10 g（包煎）、赭石10 g（先煎）降逆止呃，乌贼骨10 g（先煎）制酸止痛。若火毒内生，面部痤疮频发，酌加金银花10 g、皂角刺10 g泻火解毒，生黄芪30 g托毒外出。 3.5 风痰火上扰型 痰热化火，火热生风，风易化火，火易生风，风火相煽，风痰火夹杂扰动心神。症见入睡困难，伴头晕或头痛，心慌手抖，肢体麻木，腰酸腿痛，舌质红，苔白厚腻或黄厚腻，脉象多弦。治宜清热化痰祛风。方选黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤加减：姜黄连6 g，法半夏10 g，炒枳实6 g，竹茹6 g，炒白术10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，天麻10 g，僵蚕10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，丹参10 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，夜交藤30 g，白芍10 g，天冬10 g，玄参10 g，怀牛膝10 g，赭石（先煎）10 g，龟甲（先煎）10 g，炒麦芽10 g，炙甘草6 g。若伴有耳鸣，加磁石30 g重镇安神，聪耳明目。若头痛较重，酌加全蝎3 g、露蜂房10 g、地龙10 g、白芷10 g、蔓荆子10 g、蒺藜10 g祛风止痛、清利头目。此证型多见于中老年患者，肝肾日渐亏虚，虚火内生，灼津为痰，常伴有高血压、高血脂、血液黏稠度高、动脉硬化、代谢综合征等危险因素。
4 病案举例 男，51岁，2015年8月11日初诊。失眠20余年，无明显诱因出现入睡困难，易醒，服安定类药物初期睡眠尚可，近几年药后只能睡2～3 h，平素脾气急躁，时有头晕耳鸣，口中异味，纳可，二便尚调，舌质红，苔薄黄略腻，脉弦滑。证属痰热内蕴，心肝火旺。 处方：黄连5 g，炒竹茹6 g，陈皮6 g，炒枳壳10 g，法半夏10 g，炒白术10 g，茯神10 g，太子参10 g，夜交藤30 g，炒酸枣仁10 g，丹参10 g，龙胆草6 g，泽泻10 g，磁石（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，夏枯草10 g，砂仁（后下）2 g，天麻10 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎早晚两次分服。 二诊：药后安定类减为半粒，能睡6～7 h，但质量不高，头晕好转，仍有耳鸣，口中异味减轻，每日排便2～3次，时有不消化食物，腹胀，排气多，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。上方去砂仁、枳壳、龙胆草、夏枯草、泽泻，茯神加量至20 g，黄连改为姜黄连6 g，加煨木香6 g、炙僵蚕10 g、煨葛根20 g、远志10 g。14剂。 三诊：睡眠明显好转，头晕好转，已停服西药，能断续睡5 h，大便日1～2次，仍偏稀，唇红，舌质红，苔薄罩黄燥，脉弦滑。证属痰热伤阴，心脾两虚。调整方药为：姜黄连6 g，炒竹茹6 g，太子参10 g，丹参10 g，法半夏10 g，山药10 g，石菖蒲10 g，炒白术10 g，茯神20 g，夜交藤30 g，酸枣仁10 g，陈皮6 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁10 g，煅牡蛎（先煎）30 g。14剂。1个月后随访，患者诉精神较好，全身症状好转，睡眠趋于正常，大便溏薄亦改善，渐趋于正常。 5 临证体会 5.1 重视舌象，不可见虚就补 当出现多梦易醒、疲乏无力、心悸怔忡、面色萎黄、头晕时作、健忘、大便溏薄等脾胃虚弱之象时，通常应当健脾补气。但患者舌质红而非舌淡胖，苔薄黄而非苔薄白或白腻，此为热象，治疗不能见虚就补，标实不除，难免闭门留寇。治疗时宜同时清化痰热、健脾养心。治疗一段时间后，痰热之象渐除，才应加大补气健脾力度，顾护脾胃之本，酌加黄芪、太子参等补益脾气。朱建贵认为治疗痰热失眠时要十分重视舌象的判断。一般痰热患者会出现舌质红，苔薄黄或黄腻。 5.2 治痰要理气 所谓“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液，亦随气而顺”。痰是津液不归正化，停聚而成，痰之病与气滞密切相关。失眠患者或多或少存在焦虑情绪，肝失疏泄，故在清化痰热的同时，往往加入少许香附、佛手、枳壳等宽胸理气药物，使痰随气行，疏泄有道。 5.3 阳虚型少见 郑伟锋等通过中国学术期刊全文数据库收集整理失眠的相关文献，统计得出痰火扰心证占34.06%，心火炽盛证占17.39%，脾肾阳虚证仅占5.75%。可见失眠患者实热证多见，阳虚寒凝型少见，患者一般呈热象，故一般不用附子、桂枝、肉桂、细辛、干姜等辛味温热伤阳之品，善用龟甲、牡蛎、珍珠母、龙骨、磁石等介类矿物滋阴潜阳，重镇安神。 5.4 顾护脾胃之本 对于中老年痰热证失眠患者，一般使用姜黄连代替黄连。因中老年人正气日渐亏虚，脾胃较弱，姜黄连既清胃热，又避免了黄连的苦寒败胃，一举两得；同时在使用重镇安神的介质类矿物药时多配以炒谷芽、炒麦芽或焦山楂、焦神曲健运脾胃，不忘顾护胃气。 5.5 注重病机辨证 张介宾提出“机者，要也，变也，病变所由出也”。周仲瑛教授早在20世纪60年代就提出“审证求机”，且认为疾病总是处于不断的变化之中，临证必须注意病机的动态演变，才能提高临床疗效。临床诊疗时要注重病机辨证，审证求机，仔细斟酌痰热、气虚、血虚、阴虚、气郁、火热、内风等病机的权重，痰热重则加大清化痰热的力度，虚象重则增加补益的力度，强调有是证用是药，见肝之病，知肝传脾，如出现内风证时，提前洞悉风易化火，风火相煽，治疗时除平熄肝风外，亦要加入夏枯草、茵陈等清肝火的药物，整体把握病势，以收良效。