2002 年全球 10 个国家失眠流行病学研究结果显 示 45.5% 的中国人在过去 1 个月中曾经历过不同程 度的失眠 [1] 。失眠又称 “不寐” “不得眠” “目不瞑” 等， 轻者入睡困难， 或寐而不酣， 时寐时醒， 或醒后不能再 寐， 重则彻夜不寐， 常影响到人们的正常工作、 学习和 生活 [2] 。 导致失眠产生诸多病因病机均与肝脾失调有一 定关系 [3] ， 赵志付教授指出失眠的病位在肝， 旁及心、 脾两脏 [4] ， 临床失眠人群中肝脾不调型患者亦占相当 大的比例， 多与现代人工作、 生活压力大， 熬夜饮冷， 精神紧张有关。贾跃进老师强调， 肝脾不调失眠临床 多有两种表现形式， 一为失眠伴见乏力的肝脾不调， 二为以胃脘部胀满为主要表现的肝脾不调， 前者治疗 上多以逍遥散为主方， 随症加减， 后者则多用香砂六 君子加减进行干预治疗， 疗效显著。
验案 1
张某， 女， 73 岁。
2015-9-4 初诊， 主诉： 失眠， 头晕头痛半年。病 史： 患者自诉半年前由于情绪不佳， 着急发怒后出现 失眠， 头晕头痛。入睡困难， 严重时彻夜不眠。晨起 精神尚可， 自觉乏力。眼涩 （素有干眼症）纳少， 无口 干口苦， 小便夜频， 大便干， 日一次。中医诊断： 失眠、 眩晕 （气血两虚） 。药用丹皮 10g， 当归 10g， 白芍 12g， 柴胡10g， 薄荷10g， 炒白术15g， 茯苓30g， 生龙骨30g （先 煎） ， 炒枣仁 30g， 菊花 10g， 枸杞子 15g， 生麦芽 30g。4 剂， 水冲服， 日一剂， 早晚分服。
2015-9-11 二诊， 患者自诉服药后入睡时间缩短， 但早醒 （2-4 时） ， 醒则心悸， 服速效救心丸好转， 怕惊 动， 眠浅。纳可， 仍头晕 （不甚） ， 眼涩 （干眼症） ， 尿频， 2h 1 次。怕冷， 大便正常。苔腻薄少， 脉细。上方加党 参 15g， 生牡蛎 30g。5 剂， 水冲服， 日一剂， 早晚分服。 2015-9-16 三诊， 眠尚可， 时头蒙心慌， 耳鸣。夜 尿 3h 1 次。纳可， 大便正常。舌红少苔， 脉细。上方 加山芋 15g。5 剂， 水冲服， 日一剂， 早晚分服。 2015-9-27 四诊， 睡眠可， 5 ～ 6h 每夜。时心慌， 生气时多发。 纳可， 二便调。 时头顶晕， 略痛， 紧。 苔白， 脉弦。上方当归变成 20g。7 剂， 水冲服日一剂， 早晚 分服。
赏析 患者因情绪影响， 出现失眠头晕头痛， 翌 日因眠不佳， 出现乏力， 纳少。贾老师认为此证是气 血两虚所引起的失眠。处方以逍遥散加减进行治疗。 逍遥散原书主治： “治血虚劳倦， 五心烦热， 肢体疼痛， 头目昏重， 心忪颊赤， 口燥咽干， 发热盗汗， 减食嗜 卧” 。患者由于长期睡眠不好， 血液不能归肝， 耗损肝 血， 使肝藏血的能力受到影响， 内经所谓 “人卧则血归 于肝”即为此理。人不寐， 阳不入阴， 气散浮于外， 故 气耗气损气郁。贾老师治以逍遥散， 从气血亏虚出发，补气则气行而郁解， 郁解则诸病除， 正如朱丹溪所云 “百病生于气， 一气拂郁， 百病生焉” 。补血则肝血充， 血充则肝缓性不急， 易于敛神潜镇。逍遥散加减， 方 中当归， 白芍， 补血养血柔肝， 白术， 茯苓， 莪术， 补气 行气。柴胡， 生麦芽， 丹皮， 薄荷用以疏肝清热， 生龙 骨， 炒枣仁， 敛肝镇潜安神。全方以补气养血为主， 辅 以疏肝敛神之品， 气血调和则心神得养， 心神敛则失 眠好转， 小便频数贾老师认为是气化不利所引起， “膀 胱者州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣” ， 方中白术 和茯苓助气化， 气化利则小便调， 方中山芋龙骨亦取 敛涩之功。二诊症状稍有缓解， 但出现心悸， 小便频 数减轻不显， 加用党参， 来补气养心安神， 牡蛎用以镇 潜安神， 收涩止遗。三诊失眠症状好转， 但仍有小便 次数多的现象， 二诊基础上加大山芋的剂量， 盖山芋 味酸温， 张锡纯认为其是收敛之要药， 计量大能够加 强收敛缩泉的作用。四诊失眠症状几乎好转， 仍伴有 头晕， 心悸， 生气时加重加用当归主要是取其养血活 血之意。同时也兼有气病调血之意， 正所谓气为血之 帅， 血为气之母， 方中当归即是此意。全方共用， 疗效 显著。
验案 2
董某， 男， 45 岁。
2015-12-12 初诊， 主诉： 失眠 30 年。病史： 失眠， 入睡可， 夜间醒 3、 4 次。时乏力， 面红疹， 饭后胃胀， 脑鸣。大便稀， 小便黄。腹冷， 怕冷。乙肝 10 年， 否 认胃病。苔白， 脉弦。中医诊断： 失眠， 肝脾不和。药 用香附 10g， 砂仁 8g （后下） ， 党参 15g， 炒白术 20g， 清半 夏 9g， 陈皮 10g， 茯苓 30g， 炒枣仁 30g， 赤芍 10g， 川楝 子 10g， 干姜 5g， 生麦芽 30g。3 剂， 水冲服， 日一剂， 早晚分服。
2016-1-16 二诊， 仍失眠， 药后鼻内肿胀。纳可， 乏力， 可凉饮。大便干不稀， 小便黄。苔黄， 脉弦。脚 心冷。中医诊断： 失眠 肝脾不和。药用丹皮 10g， 炒 栀子 10g， 当归 10g， 白芍 12， 柴胡 10g， 薄荷 10g， 炒 白术 15g， 茯苓 30g， 百合 20g， 生龙骨 30g （先煎） ， 乌药 10g， 生麦芽 30g。3 剂， 水冲服， 水煎服， 日一剂， 早晚 分服。
2016-1-25 三诊， 近眠可， 眠浅， 次日情绪低落， 乏 力， 纳可， 头蒙好转， 鼻肿眼肿消失。大便正常， 苔腻， 脉沉。上方加炙黄芪 30g。5 剂， 水煎服， 日一剂， 早 晚分服。
赏析 患者失眠 30 年， 贾老师根据其时乏力， 面 红疹， 饭后胃胀， 脑鸣。大便稀， 小便黄。腹冷， 怕冷。 诊断为肝脾不调型失眠。处方以香砂六君子进行加 减， 方中党参、 白术、 茯苓健脾补气， 香附、 砂仁、 陈皮、 半夏行气。赤芍、 川楝子、 清热， 干姜温中， 炒枣仁安 神， 生麦芽顾护胃气。二诊仍失眠， 药后鼻内肿胀。 纳可， 乏力， 可凉饮。 大便干不稀， 小便黄。 苔黄， 脉弦。 脚心冷。改用丹栀逍遥散， 患者寒温不适盖是因为气 血不和所引起， “肝苦急， 急食甘以缓之。肝性急善怒， 其气上行则顺， 下行则郁， 郁则火动而诸病生矣。故 发于上则头眩耳鸣， 而为目赤； 发于中则胸满胁痛而 或作吞酸； 发于下则少腹疼疝而或溲溺不利； 发于外 则寒热往来， 似疟非疟。用逍遥散加减治疗肝郁脾虚 所致的发热， 以疏肝健脾为主， 脾旺则肝疏， 肝疏则气 血和， 气血和则寒热调。是以逍遥散不仅是治疗肝郁 脾虚的方子， 也是调理气血平调寒热的方子。三诊眠 可， 眠浅次日情绪低落， 乏力， 纳可， 头蒙好转， 鼻肿眼 肿消失。大便正常， 苔腻， 脉沉加用党参。盖 “壮者气 行则愈， 怯者着而为病， 人在气交之中， 因气而生”加 用黄芪既能解决患者乏力的症状， 又能裨益脾胃， 疗 效显著。
随着生活节奏加快， 起居无常， 饮食不节， 精神压 力过大的人群越来越多， 致使肝脾不调型失眠患者越 来越多， 古今医家对失眠的治疗研究颇丰， 但从肝脾 失调方向进行治疗的研究和论述尚不够完善， 需进一 步深入。
参考文献
[1] ? Soldatos?CR， Allaert?FA， Ohta?T， etal.How?do?individuals?sleep? around?the?world ？ Results?from?a?single-day?survey?in?ten? countries[J].Sleep?Med， 2005， 6（1） ： 5-13.
[2] ? 周仲瑛 . 中医内科学 [M]. 新世纪 （第二版） . 北京： 中国中医药 出版社， 2007.2（2013. 重印） .
[3] ? 张其慧 . 从调肝理脾论治失眠 [J]. 四川中医， 2005， 23（12） ： 9-11.
[4] ? 朴星春 . 赵志付教授刚柔辨证治疗失眠验案举隅 [J]. 环球中医 药， 2012， 5（10） ： 757-758.