□ 郭灵龙 江苏省仪征市中医院 若肝肾不足，阴虚及阳，仍当阴阳并调，温清并用，在温阳药中加入滋阴药物，阴中求阳，滋阴济阳，并佐以苦泄之品，以防温药助阳伤阴之弊，同时还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。通过温清并用，达到阴阳并调的目的。 肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药。 证治六辨 肝风有上冒和旁走之分，虚实之辨 肝风是由于肝阳亢盛所致，在病理反映上有两类情况：一是肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆，治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、（野）菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类；二是肝风旁走入络，表现为肢体麻木，抽搐，肌肉膶动，项强，语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用豨莶草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。 至于风阳亢盛，由于血不养肝，水不涵木而致者，虽有眩晕、肢麻等虚风内动之候，但必具肝肾阴虚之征，治疗上应以滋水涵木为主，以达到内风平熄的目的，与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。 具体言之，水不涵木者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、元参、阿胶、女贞子、桑葚子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。若阴血不足，血不养肝者，当养血柔肝以熄风和络，用当归、地黄、白芍、枸杞子、首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽交叉合用，但组方时应把握其主次比例，同时佐以熄风或祛风之品。
痰证当辨痰浊、痰火、风痰之异 痰盛者，一般多兼火象，上犯头目则头晕痛，目眩，内犯心神则神情异常，心烦易惊，呆钝，独语，喜哭无常。治当清火化痰，用黄连温胆汤、滚痰丸、雪羹汤合胆星、竺黄、竹沥、海藻、风化硝之类；若痰与风合，可表现风动痰升而见眩晕，又因风痰入络而肢体麻木，重着不遂，舌强语蹇。治应祛风化痰，取半夏天麻白术汤意配僵蚕、南星、白附子之类，或另吞指迷茯苓丸。 若表现为痰浊之候，而无明显火象者，其证形体多肥，面色黄滞，头昏重，胸闷气短，痰多黏白，咯吐不利，嗜睡，泛恶，口黏多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋复花、苏子；嗜卧加南星、菖蒲、远志、矾郁金。这类证候，有的可进一步化火，但在本质上，每与脾气虚弱有关，若久延脾虚之症趋向明显者，当转予甘温补脾以治本。 火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别 火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。病势轻者清之即平，如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类，重者非泻不降，可用龙胆草、大黄、决明子等品。若心烦易怒，寐差多梦，母令子实者，当本着“实则泻其子”的方法，配合泻心的黄连、木通、莲芯。另一方面，因相火生于肾而寄于肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又当兼泻相火，配合知、柏之类。此外，火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。 注意辨别泻火与滋阴的应用 肝阳偏亢的实火，终必耗伤肝肾之阴，肝火仅是暂时性的标实，阴虚才是根本性的原因。因此，苦寒泻火之法，不可久用，宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治，则苦从燥化，反致伤阴。 若病程已久，标实症状虽然比较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实。如表现明显阴伤之证，更当以滋养肝肾为主，用知柏地黄丸、大补阴丸之类。杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚的合补心丹，药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、枣仁。 即使在实火明显的情况下，经用苦寒泻火药得效后，亦当滋养肝肾心阴，以谋巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。 辨阴阳失调导致气血紊乱之治 脏腑阴阳失调，必导致气血失调。高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血。肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气等补益法配合。临床观察凡在病程某个阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，表现气血失调之候者，采用调气和血为主的治法，疗效堪称满意。 如肝气郁结，胸胁苦闷痹痛，气不得展，或周身窜痛者，须理气解郁，仿丹栀逍遥意，用柴胡、青木香、枳壳、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆，头重腿软，面赤，颜部筋脉跃起者，当顺降气血，诱导下行，用怀牛膝、茺蔚子、大小蓟、灵磁石、赫石等药。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血痹阻，胸膺闷痛，唇黯舌紫者当活血行瘀，用桃仁、红花、丹参、姜黄、乳香、没药、失笑散、山楂等品，佐以青木香行气，如检查有高血压心脏病或主动脉硬化者可采用之。 辨温补脾肾变法之应用 温阳补气法多为高血压病后期，病程较久，阴伤及阳，导致阳虚之证的变治方法。温补法的具体运用，当区别脾虚和肾虚的不同，分别处理。 脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不栽木”而致风木自动。一方面积湿生痰停饮，而见标实之候，表现为“气虚痰盛”；另一方面又见中气不足、脾阳衰弱的虚象，其病程久延之后，则尤为明显。当标实为主时，固当化痰，但如虚象为主时，就必须用甘温补脾之法，予参、芪、苓、术之类，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土栽木。若饮象明显，畏寒、心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮。这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者。 肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展，此时不但阴中之水虚，同时阴中之火亦虚，以致火不归宅，虚阳浮越于上，治当温养肾气，潜纳虚阳，使虚火得归。同时由于阳生于阴，阴伤及阳，故当兼予补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基础方，阴阳并补，方中附桂虽属辛温，但可籍其温阳之力以运动血脉之循行，附子功能强心，故对高血压后期心肾阳衰者，尤有较好的作用。若妇女因肝肾不足而冲任不调，月经失常者，可用二仙汤加减。二仙汤对妇女更年期高血压而见肾阳不振者，可以起到极为明显的疗效，临床试用于男性高血压症见肾阳虚者，对部分病例血压亦可获得较大幅度的下降。此外，在用大队补阳滋阴剂时，当少佐知、柏等苦寒泄降之品，以制温药刚燥之性，避免伤阴；同时，还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。 临证要点 分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异 高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药，可以适用于大多数病例。但必须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性，而药随证转是非常必要的。曾见少数病人因病证变化而前后服用过不同的处方，均获降压疗效，就说明了这一点。 调整阴阳，可以降低血压，改善临床症状，延缓病情进展 血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。临床采用各种治法方药，调节阴阳归之于平，常可有效地降低血压，而且对巩固降压疗效起积极作用。临床所见，改善症状与降低血压的疗效并不完全一致，多数病例症状减轻而血压亦降，部分病人、特别是后期病例，经长期治疗虽自觉症状基本消失，但血压仍保持在高于正常的状态，对此必须有足够的认识。尽管如此，但症状改善对延缓病情的发展，是不容忽视的。 标实与本虚每多错杂，治当兼顾 本病有虚有实，标实可导致本虚，本虚又可产生标实，阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面，因此，在治疗时，原则上应当标本兼顾，予以潜阳、滋阴。一般病程不长，年壮体实，标症为急者，多以治标为主，久病正虚明显，年龄较大者，则以治本为主。同时当随着先后阶段病理的演变、虚实的转化相应处理，因风、火、痰的实证多是暂时的，一旦标证缓解，就应转向治本，巩固疗效，不能攻伐太过。 引起标实的风、火、痰三者，既多错综并见，又易互为影响演变，因此，熄风、清火、化痰常须综合使用。关于本虚，虽有肝、肾、心等区别，但亦互有影响，兼夹并呈。由于肝的阴血不足，阳亢火旺，而上及于心，下病及肾，常表现肝肾、心肝、心肾同病，因此，柔肝、滋肾、养心，亦多兼顾并施。 温清并用法 若肝肾不足，阴虚及阳，仍当阴阳并调，温清并用，在温阳药中加入滋阴药物，阴中求阳，滋阴济阳，并佐以苦泄之品，以防温药助阳伤阴之弊，诱导虚阳潜降。通过温清并用，达到阴阳并调的目的。 验案举隅 周仲瑛教授认为，临床既不能单纯以血压升高作辨证的主导，更不能把高血压与阴虚阳亢等同对应。必须重视整体观念，针对临床表现深入辨证，特别是对清温异治高血压病的疗效机理，更具有重要的理论研究价值。 案：清火化痰法 患者：赵某，女，51岁，工人。 病史：高血压病起于产后，迄今已26年，每逢冬季加重，近1年来舒张压常在100 mmHg左右。 初诊（1997年1月2日）：测血压195/105 mmHg。自觉头痛，胸闷时痛，间有手麻，心烦口干，颜面潮红，苔黄薄腻，脉细滑。拟从痰火内盛治疗。处方：夏枯草12 克，炒黄芩10克，竹沥半夏10克，陈胆星6克，泽泻15克，海藻12克，炙僵蚕10克，汉防己12克，天仙藤12克，生龙骨(先煎)12克，生牡蛎(先煎)25克，知母10克，黑山栀10克。每日1剂。 二诊（1997年1月20日）：药后头痛已除，头昏不著，仍感胸闷，手麻，面浮，面部潮红，口干明显，舌质暗、苔薄腻有黏沫，脉细滑。测血压148/96mmHg。治拟清火化痰、调气和血。前方加玄参12 克，鸡血藤10 克。每日1剂。 三诊（1997年2月20日）：近来血压下降稳定，且头昏基本消失，手不麻，有时面部潮红，舌质暗红、苔薄黄，脉细滑。测血压140/86mmHg。治守前法巩固。原方去山栀。每日1剂。 按：患者病起产后血亏，肝木失养，肝旺生火，火炎灼津成痰，而成痰火内盛之证，故临床表现为头昏、面红心烦、舌红苔腻、脉滑等症；气血失调，络脉不和，则见手麻、面浮。据证立法，治当化痰、清火，药用夏枯草、黄芩、山栀、泽泻泄肝火，陈胆星、海藻、僵蚕、竹沥半夏清痰火。苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久，终必耗伤肝肾之阴，患者已有口干、脉细等伤阴之势，故方中配伍知母、玄参滋阴清热，复加汉防己、天仙藤、鸡血藤调气和血。组方选药，紧扣病机疗效堪称满意。由此可见，对于高血压病的辨治，切不可囿于“阴虚阳亢”一端，尚有因痰火内盛所致者。朱丹溪说：“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”，当详审细辨。