水饮伏肺：慢阻肺的核心病机

•基于仲景水饮方论，借用仲景“肺饮不弦，但苦喘短气”的论述，参照中医学“肺为水之上源”“肺主治节”“通调水道”等理论，提出“肺饮病”概念。 •水饮伏肺是慢阻肺的核心病机，肺饮病能够反映慢阻肺的病机实质特征，概括慢阻肺的中医全貌。慢阻肺从肺饮论治能够执简驭繁，直中病机肯綮，切合气道炎症及气道高分泌状态所致的痰饮、咳、喘诸症，因而疗效颇佳。 慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。由于慢性气道炎症导致黏液高分泌和纤毛功能失调使得慢阻肺患者痰液分泌物明显增多，且贯穿于其整个发病过程中。在慢阻肺不同发展阶段，其病理因素如痰、饮、水、湿、瘀之表现不尽相同，或单独为患，或相合作乱，或与外感夹杂作祟，终致慢阻肺发生、发展或急性加重。 张仲景《金匮要略》“痰饮咳嗽病”“咳嗽上气病”以及“水气病”等篇章均有“痰饮”“水气”的方论，对后世影响颇大，至今仍广泛应用于临床。其《伤寒论》虽未列专篇论述，但亦有多方涉及此类疾患的治疗。基于仲景上述水饮方论，笔者认为慢阻肺之病理演变符合仲景痰饮水气病的病机特点，水饮伏肺是慢阻肺的核心病机，肺饮病可概括慢阻肺的中医全貌，慢阻肺从肺饮论治能够切合病机实质，理法相合，方证相应，疗效甚佳。 水饮伏肺——慢阻肺的核心病机 痰、饮、水、湿、瘀为慢阻肺不同发展阶段的病理因素，但概括起来皆与水饮相关。其中痰、饮、水、湿源同而异流，皆为津液不归正化所致，如慢阻肺早期的外寒内饮证、寒饮挟热证，慢性迁延期的痰饮内停证以及后期的水气上泛证等。“血不利则为水”，故慢阻肺后期肺心病阶段又常见到水瘀互结证。因此，水饮伏肺可谓慢阻肺的核心病机。至于“水”与“饮”的概念甄别，仲景认为二者本质相近，不必强辨。如《金匮要略》“痰饮病”篇专论饮病，但开篇则从病机本质来论述，即“水在五脏”，如“水在肺”“水在心”等。文中“水”“饮”互见，没有截然的分野。比如“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮” 。纵观慢阻肺的整个发病过程，涉及肺、脾、肾、心以及三焦等脏腑，其性总属本虚标实，虚实互见。 肺饮病——概括慢阻肺的中医全貌 肺饮病之概念及与慢阻肺的关系 慢阻肺主要表现为不完全可逆性的气流受限，典型症状为喘息、气短及咳嗽，而仲景认为“喘”“咳”“短气”“不得息”等与“水饮”有密切的关系，大凡论及“喘”“咳”则不离乎“水饮”。具有标志性和核心意义的如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇“肺饮不弦，但苦喘短气”，又如“膈间支饮，其人喘满”“支饮不得息”“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也”“夫短气有微饮，当从小便去之”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”等等。与“水”关系密切的有以下论述：“心下有水气，咳而微喘”“心下有水气……喘者，小青龙汤主之”“咳家其脉弦，为有水”“正水，其脉沉迟，外证自喘”“其水扬溢，则浮咳喘逆”。先贤所说的“水饮”其病机既指抽象的“水气”，也包括具体的“水”，如“食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。” 基于仲景以上水饮方论，本文借用仲景“肺饮不弦，但苦喘短气”的论述，参照中医学“肺为水之上源”“肺主治节”“通调水道”等理论，提出“肺饮病”概念。笔者认为，肺饮病病位在肺，病理因素以痰、饮、水为主，病机为水饮伏肺、升降失和，主症咳、喘、短气兼备。由此可见，肺饮病与慢阻肺具有许多共同之处，肺饮病能够反映慢阻肺的病机实质特征，概括其中医全貌，慢阻肺可以归入“肺饮病”范畴，慢阻肺从肺饮论治更能切合气道炎症及气道高分泌状态所致的咳、痰、喘诸症。 肺胀可视为肺饮病的一个症状 在《中医内科学》里，慢阻肺习惯被纳入“肺胀”范畴。肺胀之名首见于《灵枢·胀论第三十五》篇“肺胀者，虚满而喘咳”。“虚满而喘咳”的描述也确实符合肺胀的特点，但细读经文发现《内经》中的“肺胀”并非中医内科学的“肺胀”。 首先病因不同：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，这是《内经》“肺胀”的病因，与久咳、久喘、久哮、久痨、长期吸烟、复感外邪，肺系疾患反复发作、迁延不愈的病因差距甚远。其次病位不同：“黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”很显然，《内经》之胀病位在“脏腑之外”与肺胀病深及脏腑之病位（初在肺、继而脾肾、后及心）大相径庭。最后治法不同：《内经》曰“无问虚实，工在疾泻”，这样的治疗原则当然不能用于肺体用俱损、肺脾肾三脏虚损的肺胀病。至于《灵枢·经脉第十》中所讲“肺胀满”，字面上即有差异，而且是为经脉主病，“缺盆中痛”，甚则臂厥等绝非今日之内科肺胀病的主要特点。 由此可见，《内经》之“肺胀”有其名而无其实。基于经方学术的“肺胀”“喘证”乃是现代中医内科学的真正理论源头和立论依据。仲景对“肺胀”的论述主要见于以下文字：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。不难看出，原文本旨“肺胀证”的理法方药核心其实都在于“水气”致病，与其说是“肺胀”，不如说是“肺饮”，肺胀仅是肺饮病的一个症状而已。 “太阳水寒之气”反映慢阻肺的病机实质特征 《黄帝内经·素问》反复提到“北方生寒，寒生水”“在天为寒，在地为水”。《素问·天元纪大论》讲到“太阳之上，寒气主之”。“五运六气学说”和“六经气化学说”均已阐明“太阳水寒之气”，其主旨在于“寒”“水”与“太阳”具有相同的本质，只是表象不同。这在仲景的方论中也多有体现，比如“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，正是以“痰饮”的“水寒”本质为出发点。再如“脉弦数，有寒饮”，中医理论一般认为脉数为热，可见此处的“寒”是对应“水饮”的本质。又如“脉双弦者寒也”“脉偏弦者饮也”，可见“寒”与“饮”的脉象在本质上是一致的。另外，太阳病多恶寒，主方麻黄剂、青龙剂也着眼于水饮。仲景在“太阳病”篇有这样的论述：“伤寒十余日……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也”，可见仲景认为“太阳”“伤寒”之结亦为“水结”。 从临床角度来看，气候寒冷常为慢阻肺急性加重的重要诱因。在我国，慢阻肺患病率北方高于南方，高原高于平原，发作、加重常见于冬季。这些均佐证了慢阻肺急性加重与“太阳水寒之气”息息相关。 “太阳与阳明合病”符合慢阻肺之临床表现 《伤寒论》“太阳与阳明合病”有“喘”的表现，而且多与“水寒”相关。譬如“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，又“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。“气化学说”认为肺属“阳明燥金”，《素问·示从容论》曰“咳喘者，是水气并阳明也”，这与《伤寒论》“太阳与阳明合病，喘而胸满”的论述不谋而合。又如《难经》所云“形寒饮冷则伤肺”及后世“水寒射肺”的说法，也与“太阳与阳明合病”的理论恰相吻合。据此分析，慢阻肺的慢性气道炎症所导致的黏液高分泌状态在病机本质上也可以认为是“水气并阳明”即水饮伏肺。 “肺饮病”之机转纵横反映慢阻肺不同发展阶段的病机特点 肺饮病以水饮伏肺为核心，病机在“水”“寒”“太阳”“太阳与阳明合病”间机转纵横。也就是说，这类疾病以“饮证”为本质，“水饮”有形时，以“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”“五藏饮”“水在五藏”等“饮证”论治，脉“弦数”，或“沉而弦”，或“浮而细滑”；“水饮”无形时，视为“水气并阳明”，咳、痰、喘并见；病机偏于“水”时，多见浮肿，甚至出现水气上泛神窍证候；偏于“寒”时，表现为畏寒肢冷、阳虚体痛的证候；偏于“太阳”时，多表现为慢阻肺急性发作初期如恶寒、发热、咳嗽、脉浮等。 而每一“机转”本身又有复杂的“变局”，正所谓“声不过五，五声之变，不可胜听也”；“味不过五，五味之变，不可胜尝也”（《孙子兵法》）。以太阳病为例，既有水气结聚而无形的“柴胡”诸证，亦有水气结滞有形时的“结胸”“痞证”诸方，还有“水瘀互结”“血不利则为水”“太阳随经，瘀热在里”“咸寒走血”的变局，其舌脉证随之皆有相应的变化。(崔红生 毕伟博)