心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品

李七一，男，汉族，四川省巴中市人。医学硕士，南京中医药大学第一附属医院暨江苏省中医院主任中医师、教授、博士生导师，原副院长；江苏省名中医，江苏省有突出贡献的中青年专家，首批全国老中医药专家学术经验继承人（师从国医大师周仲瑛教授）、第四和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国和江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师，享受国务院特殊津贴。 从事中医内科、心内科专业工作近40年，擅长心血管疾病的中西医诊治。主张对心血管疾病中西医结合治疗，首当明确诊断，强调发挥中医辨证施治、整体诊疗的优势和主导作用。主攻病毒性心肌炎、冠心病、高血压病、风湿性心脏病、心肌病及心力衰竭、心律失常、高脂血症、高粘血症等病证，认为以上疾病若属轻、中病情的，仅用中医药便可治愈或明显缓解症状，即使重、危患者，增用中医药，亦可减少使用西药的种类、剂量和毒副作用，且能提高疗效。临证重视对西医病种的中医主要病机的探究及类证鉴别，以求抓住主要矛盾，执简驭繁。 先后主持参加了20多项国家、省部、厅局级科技项目，获省、市科技进步奖5项；发表学术论文130多篇，出版《心脑血管疾病中医诊治》《中医老年病学》等专著15部；研制的治疗冠心病、动脉粥样硬化的“冠心平”作为院内制剂已使用10余年，并拥有国家专利，现正申请获批新药。 2006年被评为江苏省中西医学会“2004-2006年度学会工作先进个人”；2007年获中华中医药学会“全国首届中医药传承高徒奖”；2010获南京医院协会“2010年度‘济川杯’优秀医院管理工作者”表；2011年获中国中西医结合学会“第二届中西医结合贡献奖”等。 •以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，李七一强调心衰辨证不可轻视阴虚。基于此，自拟“心衰Ⅰ号”方，其组成：生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄（包）、路路通。 周某，男，56岁，2008年3月10日初诊。 患者3月来反复气喘、水肿，住某西医院，查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室68毫米，左心功能不全， 射血分数（EF）27.5%。给予标准抗心衰治疗1个月后病情未缓解，西医建议看中医。 刻下：胸闷气喘，心悸乏力，夜间不能平卧，伴口干纳差，下肢水肿，小便偏少，大便自调，舌淡紫、少津，苔少，脉细无力。查：Bp90/60mmHg，慢性病容，颈静脉怒张，肝颈回流征（+），口唇紫绀，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰，心界向左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及III级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），双下肢II度凹陷性浮肿。现服倍他乐克、地高辛、依那普利、呋塞米、螺内酯。 辨证：气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻。 治法：益气温阳，滋阴养血，活血利水，化痰软坚。 方药：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，益母草20克，大腹皮10克，路路通30克。7剂，水煎服，日1剂，西药继续使用。 二诊：药后气喘水肿减轻，纳差、脘腹痞满明显，原方加炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克。14剂，水煎服，日1剂，西药呋塞米减量，其余西药继用。 三诊：患者服14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转，脘腹痞满减轻，纳食有增，上方去益母草、大腹皮。14剂，水煎服，日1剂。 四诊：患者服14剂后胸闷气喘不明显，乏力同前，无水肿，纳食可，二便调，治守原法。处方：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克，路路通30克。14剂，水煎服。调整地高辛、呋塞米、螺内酯用量。 此后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，证情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56毫米， 射血分数（EF）51%。 按 心衰的病机多为阳气亏虚，阴血不足，水湿瘀阻，李七一认为更要重视阴虚，阴虚形成主要与以下几点相关，一是心衰的原发病与高血压、冠心病、心肌炎、糖尿病和代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多；二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应，病则易化热伤津。以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识，李七一在治疗上采用益气温阳，滋阴养血，活血利水，化痰软坚，并自拟“心衰Ⅰ号”方，其组成：生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄（包）、路路通。黄芪补气为君药，其中炙黄芪偏于补气，生黄芪偏于利水，二者量大合用，具有补气益心，利水消肿功效；麦冬甘苦、微寒，养阴生津、除烦安神，山茱萸味酸性温，与麦冬同为臣药，既能补阴又能补阳，收敛耗散的心气，并能使三焦之气化亦可因之团聚；生蒲黄行血祛瘀，利水消肿；路路通行气宽中，活血通络利水；海藻咸寒，化痰软坚利水，与蒲黄、路路通同为佐药，三药主治厘然，兼治互助，合用则活血化痰利水之功倍增；桂枝和营通阳化气利水，为使药。综观全方七味药，君臣佐使，阴阳协调，厘然有度，药效叠加；虚实兼顾，以补为主，益气滋阴，补中有泻，补虚不敛邪；泻中寓补，攻实不伤正；瘀痰水气并治，祛瘀不动血，化瘀不损津，利水不伤正，行气不耗气；从药物归经上，本方以心、肾为主，兼顾肺、脾、肝经；从性味分析，注重平和，不温不燥。 此例患者根据临床表现及心脏超声心动图检查，西医诊断:扩张型心肌病，心功能IV级，中医诊断：心衰，证属气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻。一诊时李七一用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强养血、活血、行气利水，二诊时患者又有脾虚失运之证，增生炒薏仁各30克、炒苍白术各12克、青陈皮各10克，健脾化湿，行气利水。三诊后患者症情改善，部分西药减量，给予以下处方善后：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克，路路通30克。此后患者经过7个月的治疗，症状不明显，日常活动如常，复查心脏超声心动图左室缩小，射血分数正常。（江苏省中医院 韩旭整理）