痰瘀新论治胸痹 辨证分类疗心悸

第三届国医大师雷忠义，系陕西省中医医院心内科主任医师、博士生导师、国家级名老中医师带徒导师。从医50余载，提出胸痹从痰瘀论治观点，擅长诊治冠心病、高血压、心律失常等心血管病，以及开发新药、应用草药羊红膻等方面均有建树。著作有《国医名师雷忠义临证菁华》《心脏病养生保健200问》《验方精选》等。研制的国家级新药“丹蒌片”、地标产品“舒心宁片”,分获省卫生科技成果二等奖。最近笔者学习雷忠义的有关著作，获益良多，现将其治疗心病之用药配伍经验总结如下： 痰瘀新论治胸痹 中医“胸痹”相当于冠心病，雷忠义通过数以千例胸痹患者的临床观察，发现胸痛（属瘀）和胸闷（属痰）者兼而并见，采用痰瘀并治效果更佳。同时参照西医学关于动脉粥样硬化病理形态学的描述，认为这非常类似中医学的痰浊与瘀血，于是他反复验证，认为痰浊闭阻与瘀血瘀滞心脉是产生胸痹的病理关键，因此大胆提出从痰瘀立论治疗胸痹的新观点。临证采取以通为补，化瘀宣痹，活血化瘀治则，选用加味瓜蒌薤白汤治疗冠心病心绞痛，总有效率92%。后来又在此基础上创制舒心片，方由瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根各30克，薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍各15克组成，随证加味：气虚阳虚加吉林人参、党参；胸痛属瘀血加水蛭、三七粉；心烦急躁加黄连；形寒喜暖加肉桂、细辛、萆薢；合并室性早搏加茵陈、珍珠母、苦参、莲子心；阳虚明显加附子、麻黄、细辛；阴虚明显加百合、生地；脾气虚加四君子汤；痰重瘀轻加二陈汤；瘀血重加桃仁、红花、赤芍；痰浊重加瓜蒌、陈皮。 冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞、痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤与冠心II号方加减）。偏寒者用冠心苏合丸，或予养心活血汤加荜拨、细辛、良姜；偏虚者加黄芪、鹿茸、人参；偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大黄；高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。心血管病后期多出现充血性心力衰竭，他治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。 辨证分类疗心悸 中医之“心悸”相当于心律失常。雷忠义认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓实证多因痰火扰心，心阳独亢，心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用黄连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚，心失所养，阴虚阳浮，心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。 对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加黄芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加黄芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、元胡、三七粉，阳虚加党参、黄芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮加味获知柏地黄丸。阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合天麻钩藤饮加味；气阴两虚、痰瘀内阻用养心活血汤加味；心血不足用归脾汤加味；痰火扰心用黄连温胆汤加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。 创制养心活血汤 雷忠义创制的养心活血汤是为冠心病、急性心梗而设，经过临床验证，对于缓解患者胸痛、胸闷症状，降低病死率确有良效。全方由人参、五味子、陈皮各10克，麦冬18克，丹参30克，三七粉3克（冲）组成。方中生脉散益气养阴；丹参活血化瘀，生血凉血，安神宁心，补心定志；陈皮燥湿化痰，理气止痛；三七粉能化瘀血为水，散瘀消肿而定痛。随证加减：并发休克者用独参汤、参附汤、生脉四逆汤、生脉（或参麦）注射液、益气回阳救逆；急性左心衰者增加人参用量（20~30克），加葶苈子、萆薢、鹿角霜、茯苓、香加皮、山萸肉，或真武汤加味急服；心律失常者加徐长卿、甘松、苦参、茵陈、黄连、紫石英、珍珠母；窦房结功能低下者用阳和汤，或用肉桂、附子、干姜、细辛；心律快者加北五加皮、羊红膻；风心病者加龙眼、山萸、龙骨、牡蛎、枣仁、桃仁、红花、乳香、没药；肺心病者用苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤；胃热便秘者加生大黄、番泻叶、枳实、芒硝、厚朴；舌苔苔腻、呕恶者加藿香、佩兰、半夏、竹茹；烦躁不安者加炒枣仁、茯神、人参、黄连；舌质红光，五心烦热者加元参、麦冬；腹部寒凉者加吴茱萸、干姜；心中懊加焦栀、黄连等。药理表明方中生脉散有稳定心肌细胞膜电位、抗心律失常、扩张冠脉、抗心肌缺血、抗心衰作用；丹参可增加心肌收缩力，能促进坏死心悸的修复和再生；陈皮增加冠脉血流量；三七粉能抑制血小板聚集，促进梗死区心肌侧支循环形成，改善心肌微循环。从而达到益气活血，理气化痰，标本兼治，改善心功能的作用。 此外，雷忠义认为更年期综合征相关的心悸、早搏等症状，类似中医“百合病”，采用自拟百合知母地黄汤（百合、牡蛎、丹参、瓜蒌皮、石楠藤各30克，知母、黄连、泽兰各10克，地黄20克，香附、淫羊藿各15克，郁金12克）治疗，取得良好效果。 研究草药羊红膻 羊红膻是民间草药，又名苦爹菜、六月寒、蛇咬草、鹅脚板，为伞形科植物缺刻叶茴芹的全草。以其有羊膻气味、茎呈红色而得名。延安地区用以补肾、壮阳治阳痿，防止家畜发育迟缓及衰老征象，亦用于治疗克山病、哮喘、慢性支气管炎等。20世纪70年代初，雷忠义率领的心血管科研组，将羊红膻复方制剂和单味片用于治疗冠心病，心绞痛，高血压病，高脂血症，与基础研究科室合作，先后进行了大量的药理、药化实验与临床研究，证实全草含17种氨基酸，18种挥发油，以及黄酮类、苯丙素类、内酯类等；果实含挥发油。药理证实黄酮类成分有增强冠脉血流量，扩张血管，降血压、改善心肌的能量代谢，降低血脂，调节和改善细胞免疫功能的作用。并发现其有效的降压成分中具有α、β两种受体阻断作用，同时具有降脂、降黏、抗过氧化及正性肌力作用，认为对于心脑血管系统等疾病有显著疗效。这一研究充分验证了《内经》有关“心本于肾”的理论，打开了“从肾治心”的思路，即从补肾药物中筛选防治心血管病新药的途径。 另外，雷忠义治疗脑动脉硬化所致眩晕、健忘、项强，常用葛根、川芎、菖蒲；风火瘀痰所致的眩晕，常用天麻、钩藤、石决明或加羚羊角、野菊花、地龙（或僵蚕）；呼吸道炎症用鱼腥草、蛇舌草、五爪龙；泌尿系感染用土茯苓、椿白皮、败酱草等。（洪文旭）