【关键词】糖尿病，妊娠；病因；胰岛素抵抗
妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠前已患糖尿病但未曾诊断仅在此次妊娠期间被发现的糖尿病患者。1979年世界卫生组织（WHO）将之列为糖尿病的一个独立类型。GDM在妊娠妇女中的发生率约为1%～14%［1］，其中25%～85%的GDM患者会出现各种母婴并发症，对母婴危害极大。另外，GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患GDM的妇女远期发生2型糖尿病的几率明显增高。GDM的病因不明，经典的观点认为孕期胎盘分泌的生殖激素及皮质醇水平的升高及其造成的胰岛素抵抗（IR）状态是主要原因，近年研究发现GDM的发生除与胰岛素分泌及功能异常有关外，可能还与胰岛素信号系统障碍、炎症因子、脂肪细胞因子、遗传因素等有关，笔者现就近年来妊娠期糖尿病的病因研究作一综述。
1IR和胰岛细胞功能缺陷 IR是指胰岛素靶组织（如骨骼肌、脂肪组织、肝脏等）对胰岛素敏感性降低，对葡萄糖的利用降低及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。Burt于1956年首次提出妊娠期存在生理性IR，这种抵抗于孕24～28周快速增强，孕32～34周达到高峰，胎盘娩出后逐渐消失。妊娠中晚期为了维持正常糖代谢状态，胰岛素分泌量就需日渐增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇而言，因不能维持这一生理代偿变化即可导致血糖升高而发生GDM。目前一致的观点认为GDM患者存在IR和胰岛β细胞功能缺陷。欧阳凤秀等［2］采用自我平衡模型分析法（HOMA）计算糖耐量正常（NGT）、糖耐量减低（GIGT）和GDM孕妇孕晚期的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及胰岛β细胞功能指数（HOMA-B）评估IR和胰岛β细胞分泌功能。结果发现：HOMA-IR从NGT到GDM是递增的，而HOMA-B从NGT到GDM是逐级递减的，GDM与NGT相比较，胰岛素分泌功能减退。结果提示GDM发病与IR及胰岛素分泌功能受损有关。徐琳等［3］采用HOMA计算98例GDM孕妇与102例正常孕妇及血糖控制正常后的GDM孕妇的HOMA-IR和胰岛素分泌指数（HOMA-IS）评估IR及胰岛β细胞分泌功能。结果发现：GDM孕妇的HOMA-IR高于正常孕妇（P＜0.01），而HOMA-IS低于正常孕妇（P＜0.05），提示IR增加、胰岛β细胞分泌功能下降可能是GDM的重要发病原因。余芳等［4］采用HOMA对25例孕龄妇女、40例NGT孕妇及23例GDM孕妇的HOMA-IR以及HOMA-B进行了比较，也发现孕龄妇女组、NGT组、GDM组HOMA-IR值依次升高，而HOMA-B则依次降低，提示IR和胰岛β细胞功能下降在GDM的发病中起一定的作用。
2胰岛素信号系统障碍 IR时胰岛素受体（Ir）的酪氨酸磷酸化基本正常，IR的关键部位是胰岛素受体底物（IRS），通过诱导IRS的丝氨酸/苏氨酸磷酸化，阻碍IRS正常的酪氨酸磷酸化，导致IRS与Ir的结合能力下降，并减弱IRS激活其下游的磷脂酰肌醇-3激酶（PI3-K）磷酸化，干扰胰岛素信号经IRS/PI3-K通路下传，从而减弱了胰岛素信号传导，引起IR。此外IRS的丝氨酸/苏氨酸磷酸化还可增加IRS降解，以及使IRS成为胰岛素受体激酶的抑制物，这些胰岛素信号传导的缺陷与IR、GDM的发生密切相关［5］。
3炎症因子 GDM是细胞因子介导的炎症反应，是一种免疫性疾病，炎症在GDM的发病机制中起媒介作用。IR是GDM的病理生理基础，且已经发现炎症因子与IR有关。与GDM有关的炎症因子主要有C反应蛋白（CRP）、血清白细胞介素-6（IL-6）。
3.1CRPCRP是一种急性时相蛋白，是反映炎症的非特异性的敏感指标。近年来，越来越多的证据表明CRP与GDM的发生和发展有关。Wolf等［6］对137例妊娠妇女追踪调查，发现43例发展为GDM的孕妇妊娠早期CRP水平明显高于其余94例正常妊娠妇女。Ｗinzer等［7］通过对89例有GDM史的妊娠妇女及19例正常妊娠妇女血浆瘦素、CRP及PAI-1检测，也发现前者CRP水平明显高于后者。Qiu等［8］通过对851例妊娠16周前的妊娠妇女监测血清CRP并追踪整个妊娠过程发现：大约有4.5%的妊娠妇女最终发展至GDM；在校正妊娠妇女BMI及2型糖尿病家族史等高危因素后，妊娠早期CRP升高的妇女发展至GDM的危险性是低水平CRP者的3.5倍；进一步研究发现血清CRP每升高1mg/L，发展至GDM的危险性就会增加20%，提示高水平的CRP与GDM相关，CRP可作为GDM的独立预测因子。
3.2IL-6IL-6是一种多功能细胞因子，在免疫和炎症反应中起重要作用。多家研究表明IL-6参与了GDM发病。Winzer等［7］对GDM和NGT的妇女在分娩后3～12个月测定了她们的血浆CRP、IL-6等炎性因子，结果发现GDM组显著高于NGT组，因此推测IL-6可能参与了GDM的发生。余芳等［4］研究发现：在孕周、体重指数等无差异的情况下，孕龄妇女组、NGT组、GDM组血清IL-6水平均呈逐渐上升趋势，GDM组显著高于其余两组（P＜0.01），经Pearson相关分析显示IL-6与HOMA-IR值显著相关（P＜0.01），经过多元回归分析发现IL-6是影响HOMA-IR数值的最显著因素，提示IL-6参与了GDM的发病。
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