妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理

妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理【麻醉及疼痛专业讨论版】妊娠糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus）是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病，少数以后持续存在I型或II型糖尿病。一般若妊娠期严格控制血糖，围产期均较平稳，而血糖控制不佳及伴血管并发症的孕妇围产期危险性增加。
1病理生理
为适应妊娠，孕妇体内营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（如雌激素、孕酮、可的松等增加）使机体对胰岛素产生抵抗，人胎盘催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰岛素敏感性降低的最重要激素，主要于细胞水平影响糖转运。近期研究发现肿瘤坏死因子α（TNFα）亦参与妊娠期糖耐受下降医学教育网搜集整理。上述各因素均在受体水平起作用，即主要在胰岛素β-亚单位及胰岛素受体-1，伴细胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰岛素反应及糖代谢的改变是机体适应妊娠的正常生理改变，但妊娠糖尿病此种改变过大而发展为病理性改变。摘自：医学教育网www.med66.com
2妊娠糖尿病的母体表现
妊娠糖尿病患者先兆子痫的发生率为正常孕妇的2-3倍，在需用胰岛素治疗的个体中更高；妊娠糖尿病容易引起巨大儿，可占50%。其它并发症包括尿道感染及肾盂肾炎，I型糖尿病病人酮症酸中毒的发生率较高，甚至在初期即表现为酮症酸中毒（DKA）。DKA虽少见但是极其严重的并发症，有时是妊娠糖尿病患者的首发症状，一旦诊断明确，应立即积极寻找病因并纠正代谢紊乱。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖轻度上升即可引起酮症酸中毒，其治疗原则遵循糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
3胎儿表现
妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出，但与胎儿危险性相关的血糖阈值尚未确定。胎儿主要表现为：生长紊乱及生长停滞。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水过多或先兆子痫的孕妇,生长停滞的发生率较高，其可能的机制为高血糖导致胎儿慢性缺氧,继而使代谢率增加、氧耗增加、红细胞脱氧。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，一般发生谠?9周，对于饮食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的发生率与正常孕妇相当。
巨大儿即胎儿出生体重大于4000-4500g或宫高曲线大于90th百分位，出现于50%伴妊娠糖尿病患者的孕妇。这类巨大儿大量脂肪聚集于胎儿肝脏、内脏、皮下、肩及躯干，生长不成比例,可能与胎儿高血糖,伴胰岛素、生长因子等营养素增加有关。随着胎儿体重的增加，其肩位难产的发生率亦增加。为此，建议孕妇空腹血糖应维持在95mg/dl。
此外妊娠糖尿病患者婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高，在孕38.5周表现最突出，尤于血糖控制不佳者，这与高胰岛素间接抑制II型肺泡上皮细胞产生卵磷脂相关。。其它对胎儿的影响还可造成新生儿心室间隔肥厚、持续胎儿循环、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。新生儿低血糖可能是由于在子宫内长期高血糖刺激导致β细胞增生或生产时高血糖引发急性高胰岛素血症。这些胎儿长期的并发症表现为肥胖及以后发展为II型糖尿病。医学教育网搜集整理
4诊断
在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群。若初次体检结果正常，在孕24-28周复检，通常口服糖50g，1小时后检测血糖，血糖值为130-140mg/dl即作为阴性标准，受试者可不必禁食，但禁食可增加检测结果的灵敏度；若血糖筛查结果异常，则再进行3小时口服糖耐量测试，包括空腹血糖、口服100g糖后1、2、3小时的血糖水平，血糖正常值分别为低于105、196、165、145mg/dL，有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。
5产科处理
产科处理的原则应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教，包括营养咨询、特殊饮食、运动、控制体重、行血糖监测等。首要步骤为控制饮食，除非肥胖孕妇，一般不严格限制卡路里摄入，建议对理想体重的孕妇每天卡路里摄入量为126-168kJ/kg，肥胖孕妇为63-105kJ/kg（视肥胖程度而定）；饮食中碳水化合物的含量应95mg/dl，或餐后2小时血糖>120mg/dl，建议应用胰岛素治疗（以此作为初次胰岛素治疗的筛选标准大大减少了围产期胎儿死亡率及巨大儿的发生率）。胎儿发育状况本身亦是辅助胰岛素治疗的一个指标，建议于第三个三月期测量胎儿腹围，如大于70th-75th,则开始胰岛素治疗。医学教育网搜集整理
关于胰岛素治疗的剂量，各报道不同。常用量为每天三次，以病人体重×0.7作为每日必须给予的胰岛素量，2/3于术晨给，1/3在晚上给，早晨量2/3中效胰岛素（NPH），1/3为正规胰岛素；晚间的药量可1/3正规胰岛素于饭前用，2/3NPH于睡前用。血糖中度升高的孕妇可给予上述半量胰岛素。治疗过程中必须每周随防判断孕妇病情进展及有无胰岛素抵抗加重。口服降糖药，有报道可导致胎儿畸形及胎儿代谢改变，但近期研究表明新型磺脲类药优降糖较安全，对胎儿影响小且疗效不错。另外对这类病人应定期行尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆子痫的发生。
6产前胎儿评估
定期对胎儿进行检查也是治疗妊娠糖尿病的重要措施之一，若经饮食控制血糖即可控制良好的患者，死胎的发生率较低。对此类孕妇，可于孕40周时进行无应激测试，或适时终止妊娠，而对应用胰岛素治疗或II型糖尿病孕妇，产前胎儿死亡率明显增加，因此孕32周行无应激测试，其后每2周一次，经超声评估胎儿大小以决定生产方式。对依靠胰岛素控制血糖的孕妇一般于孕39周终止妊娠以避免巨大儿及其它并发症。
7分娩
对妊娠糖尿病患者分娩的处理存在争议。以往对胰岛素依赖的妊娠糖尿病为避免死胎，常提前分娩，对些类患者应注意：缩宫药及甾体类药（加快胎儿肺成熟）可干扰孕妇的糖耐受量，甚至可致高血糖危象、酮症酸中毒，尤多见于I型糖尿病孕妇，因此对血糖控制不佳应尽量避免使用甾体药；同样β-肾上腺素能受体拮抗剂亦应尽量避免；硫酸镁或消炎痛是较适合的一线宫缩药。而随着产前检查及治疗的改进，现妊娠糖尿病患者常可足月分娩
对于分娩时机及方式同样也存在争论，对于血糖控制差及没有确切进行胎儿评估者，尤其是经胰岛素控制血糖的病人，建议于38-39周分娩以避免巨大儿及难产的发生。剖宫产的指征为：对未进行确切胎儿评估的孕妇，预测胎儿体重4000-4500g以上。
8麻醉处理
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对麻醉医师确保分娩、剖宫产过程中顺利平稳、母婴安全提出挑战。首先，术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围产期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受损等。严格的体格检查还包括气道评估及神经系统检查以排除自主神经及外周神经病变。
8．1气道评估
众所周知，孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍，不论其是否伴糖尿病。但糖尿病患者还伴有一些其它的气道问题，如青少年型糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限，且还伴其它表现如微血管并发症、身材矮小、发育延迟等。如并存先兆子痫或病态肥胖，其危险性进一步加大，严重的先兆子痫引起全身水肿，累及气道及咽喉组织导致喉镜直视下暴露声门较困难，甚至于一些病人严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。
8．2自主神经及周围神经病变
伴自主神经功能不全的病人表现为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定，全麻诱导时亦可出现类似情况，预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉-下腔静脉受压可减少低血压的发生或持续时间。周围神经病可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域麻醉亦可出现这些症状，因此对于此类病人应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。
8．3胎儿氧合
糖尿病母亲胎儿较大、胎盘亦较大且结构异常，绒毛增大且结合紧密，使绒毛间容量显著减少，导致绒毛间氧、二氧化碳交换受损。此外，胎儿的氧输送可进一步被母体糖基化血红蛋白（HbA1C）碎片干扰。胎盘及胎儿多普勒超声血流速率监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加并不少见。此外新生儿高胆红素血症、低血糖多见，因此维持孕产期血压于正常范围及母体氧供对胎儿至关重要。
8．4实验室检查
检查包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酐水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能，伴心功能受损的病人需有近期心电图检查。
8．5分娩时血糖的调节
分娩时维持产程中血糖在70-120mg/dl。母体高血糖可导致新生儿酸中毒及低血糖，同样也应尽量避免母体低血糖。
8．6麻醉选择
在产程早期，可应用小量阿片类药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制，尤其多发于应用麻醉药后即刻即娩出的胎儿，硬膜外麻醉和硬膜外复合腰麻可较好的缓解疼痛，对胎儿影响小，可安全有效的用于产科麻醉；区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度显著下降。近期有报道，硬膜外和硬腰联合可使孕妇血糖降至危险低限，因此分娩过程中要监测血糖。
糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，因此维持血压稳定亦较为重要，但输入大量高糖溶液可导致新生儿高血糖、高胰岛素水平及随之伴发的低血糖，因此建议输不含糖的液体。另外，合适的体位以防止主动脉-下腔静脉受子宫重力压迫可改善静脉回流，同时保障孕妇氧供，并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药需缓慢、每次少量以避免交感神经快速阻滞导致母体低血压，若经上述处理血压仍较低则给予麻黄素5-10mg。
择期行剖宫产的病人必须选择术晨手术，以便于围术期血糖的控制。手术前一日晚仍需用常量胰岛素，术晨，禁食停用胰岛素以维持正常血糖。若血糖220>2.50.9%NaCL,125ml/hr

2．I型糖尿病孕妇择期剖宫产的血糖控制
方法1：
（1）术前晚给常规量的胰岛素，术晨停用胰岛素。
（2）监测禁食血糖，若>120mg/dl，则推迟手术，输注5%葡萄糖2.55mg/Kg/min，胰岛素1-5U/hr，维持血糖浓度于70-120mg/dl，并至少稳定4小时再开始手术。
（3）若禁食血糖120mg/dl，推注1U胰岛素，加快输液速度。
（5）若血糖<70mg/dl，给予2-5gGS。
妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理
妊娠糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus）是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病，少数以后持续存在I型或II型糖尿病。一般若妊娠期严格控制血糖，围产期均较平稳，而血糖控制不佳及伴血管并发症的孕妇围产期危险性增加。
1病理生理
为适应妊娠，孕妇体内营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（如雌激素、孕酮、可的松等增加）使机体对胰岛素产生抵抗，人胎盘催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰岛素敏感性降低的最重要激素，主要于细胞水平影响糖转运。近期研究发现肿瘤坏死因子α（TNFα）亦参与妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受体水平起作用，即主要在胰岛素β-亚单位及胰岛素受体-1，伴细胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰岛素反应及糖代谢的改变是机体适应妊娠的正常生理改变，但妊娠糖尿病此种改变过大而发展为病理性改变。
2妊娠糖尿病的母体表现
妊娠糖尿病患者先兆子痫的发生率为正常孕妇的2-3倍，在需用胰岛素治疗的个体中更高；妊娠糖尿病容易引起巨大儿，可占50%。其它并发症包括尿道感染及肾盂肾炎，I型糖尿病病人酮症酸中毒的发生率较高，甚至在初期即表现为酮症酸中毒（DKA）。DKA虽少见但是极其严重的并发症，有时是妊娠糖尿病患者的首发症状，一旦诊断明确，应立即积极寻找病因并纠正代谢紊乱。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖轻度上升即可引起酮症酸中毒，其治疗原则遵循糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
3胎儿表现
妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出，但与胎儿危险性相关的血糖阈值尚未确定。胎儿主要表现为：生长紊乱及生长停滞。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水过多或先兆子痫的孕妇,生长停滞的发生率较高，其可能的机制为高血糖导致胎儿慢性缺氧,继而使代谢率增加、氧耗增加、红细胞脱氧。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，一般发生谠?9周，对于饮食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的发生率与正常孕妇相当。
巨大儿即胎儿出生体重大于4000-4500g或宫高曲线大于90th百分位，出现于50%伴妊娠糖尿病患者的孕妇。这类巨大儿大量脂肪聚集于胎儿肝脏、内脏、皮下、肩及躯干，生长不成比例,可能与胎儿高血糖,伴胰岛素、生长因子等营养素增加有关。随着胎儿体重的增加，其肩位难产的发生率亦增加。为此，建议孕妇空腹血糖应维持在95mg/dl。
此外妊娠糖尿病患者婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高，在孕38.5周表现最突出，尤于血糖控制不佳者，这与高胰岛素间接抑制II型肺泡上皮细胞产生卵磷脂相关。。其它对胎儿的影响还可造成新生儿心室间隔肥厚、持续胎儿循环、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。新生儿低血糖可能是由于在子宫内长期高血糖刺激导致β细胞增生或生产时高血糖引发急性高胰岛素血症。这些胎儿长期的并发症表现为肥胖及以后发展为II型糖尿病。
4诊断
在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群。若初次体检结果正常，在孕24-28周复检，通常口服糖50g，1小时后检测血糖，血糖值为130-140mg/dl即作为阴性标准，受试者可不必禁食，但禁食可增加检测结果的灵敏度；若血糖筛查结果异常，则再进行3小时口服糖耐量测试，包括空腹血糖、口服100g糖后1、2、3小时的血糖水平，血糖正常值分别为低于105、196、165、145mg/dL，有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。
5产科处理
产科处理的原则应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教，包括营养咨询、特殊饮食、运动、控制体重、行血糖监测等。首要步骤为控制饮食，除非肥胖孕妇，一般不严格限制卡路里摄入，建议对理想体重的孕妇每天卡路里摄入量为126-168kJ/kg，肥胖孕妇为63-105kJ/kg（视肥胖程度而定）；饮食中碳水化合物的含量应95mg/dl，或餐后2小时血糖>120mg/dl，建议应用胰岛素治疗（以此作为初次胰岛素治疗的筛选标准大大减少了围产期胎儿死亡率及巨大儿的发生率）。胎儿发育状况本身亦是辅助胰岛素治疗的一个指标，建议于第三个三月期测量胎儿腹围，如大于70th-75th,则开始胰岛素治疗。
关于胰岛素治疗的剂量，各报道不同。常用量为每天三次，以病人体重×0.7作为每日必须给予的胰岛素量，2/3于术晨给，1/3在晚上给，早晨量2/3中效胰岛素（NPH），1/3为正规胰岛素；晚间的药量可1/3正规胰岛素于饭前用，2/3NPH于睡前用。血糖中度升高的孕妇可给予上述半量胰岛素。治疗过程中必须每周随防判断孕妇病情进展及有无胰岛素抵抗加重。口服降糖药，有报道可导致胎儿畸形及胎儿代谢改变，但近期研究表明新型磺脲类药优降糖较安全，对胎儿影响小且疗效不错。另外对这类病人应定期行尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆子痫的发生。
6产前胎儿评估
定期对胎儿进行检查也是治疗妊娠糖尿病的重要措施之一，若经饮食控制血糖即可控制良好的患者，死胎的发生率较低。对此类孕妇，可于孕40周时进行无应激测试，或适时终止妊娠，而对应用胰岛素治疗或II型糖尿病孕妇，产前胎儿死亡率明显增加，因此孕32周行无应激测试，其后每2周一次，经超声评估胎儿大小以决定生产方式。对依靠胰岛素控制血糖的孕妇一般于孕39周终止妊娠以避免巨大儿及其它并发症。
7分娩
对妊娠糖尿病患者分娩的处理存在争议。以往对胰岛素依赖的妊娠糖尿病为避免死胎，常提前分娩，对些类患者应注意：缩宫药及甾体类药（加快胎儿肺成熟）可干扰孕妇的糖耐受量，甚至可致高血糖危象、酮症酸中毒，尤多见于I型糖尿病孕妇，因此对血糖控制不佳应尽量避免使用甾体药；同样β-肾上腺素能受体拮抗剂亦应尽量避免；硫酸镁或消炎痛是较适合的一线宫缩药。而随着产前检查及治疗的改进，现妊娠糖尿病患者常可足月分娩
对于分娩时机及方式同样也存在争论，对于血糖控制差及没有确切进行胎儿评估者，尤其是经胰岛素控制血糖的病人，建议于38-39周分娩以避免巨大儿及难产的发生。剖宫产的指征为：对未进行确切胎儿评估的孕妇，预测胎儿体重4000-4500g以上。
8麻醉处理
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对麻醉医师确保分娩、剖宫产过程中顺利平稳、母婴安全提出挑战。首先，术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围产期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受损等。严格的体格检查还包括气道评估及神经系统检查以排除自主神经及外周神经病变。
8．1气道评估
众所周知，孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍，不论其是否伴糖尿病。但糖尿病患者还伴有一些其它的气道问题，如青少年型糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限，且还伴其它表现如微血管并发症、身材矮小、发育延迟等。如并存先兆子痫或病态肥胖，其危险性进一步加大，严重的先兆子痫引起全身水肿，累及气道及咽喉组织导致喉镜直视下暴露声门较困难，甚至于一些病人严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。
8．2自主神经及周围神经病变
伴自主神经功能不全的病人表现为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定，全麻诱导时亦可出现类似情况，预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉-下腔静脉受压可减少低血压的发生或持续时间。周围神经病可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域麻醉亦可出现这些症状，因此对于此类病人应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。
8．3胎儿氧合
糖尿病母亲胎儿较大、胎盘亦较大且结构异常，绒毛增大且结合紧密，使绒毛间容量显著减少，导致绒毛间氧、二氧化碳交换受损。此外，胎儿的氧输送可进一步被母体糖基化血红蛋白（HbA1C）碎片干扰。胎盘及胎儿多普勒超声血流速率监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加并不少见。此外新生儿高胆红素血症、低血糖多见，因此维持孕产期血压于正常范围及母体氧供对胎儿至关重要。
8．4实验室检查
检查包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酐水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能，伴心功能受损的病人需有近期心电图检查。
8．5分娩时血糖的调节
分娩时维持产程中血糖在70-120mg/dl。母体高血糖可导致新生儿酸中毒及低血糖，同样也应尽量避免母体低血糖。
8．6麻醉选择
在产程早期，可应用小量阿片类药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制，尤其多发于应用麻醉药后即刻即娩出的胎儿，硬膜外麻醉和硬膜外复合腰麻可较好的缓解疼痛，对胎儿影响小，可安全有效的用于产科麻醉；区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度显著下降。近期有报道，硬膜外和硬腰联合可使孕妇血糖降至危险低限，因此分娩过程中要监测血糖。
糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，因此维持血压稳定亦较为重要，但输入大量高糖溶液可导致新生儿高血糖、高胰岛素水平及随之伴发的低血糖，因此建议输不含糖的液体。另外，合适的体位以防止主动脉-下腔静脉受子宫重力压迫可改善静脉回流，同时保障孕妇氧供，并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药需缓慢、每次少量以避免交感神经快速阻滞导致母体低血压，若经上述处理血压仍较低则给予麻黄素5-10mg。
择期行剖宫产的病人必须选择术晨手术，以便于围术期血糖的控制。手术前一日晚仍需用常量胰岛素，术晨，禁食停用胰岛素以维持正常血糖。若血糖220>2.50.9%NaCL,125ml/hr

2．I型糖尿病孕妇择期剖宫产的血糖控制
方法1：
（1）术前晚给常规量的胰岛素，术晨停用胰岛素。
（2）监测禁食血糖，若>120mg/dl，则推迟手术，输注5%葡萄糖2.55mg/Kg/min，胰岛素1-5U/hr，维持血糖浓度于70-120mg/dl，并至少稳定4小时再开始手术。
（3）若禁食血糖120mg/dl，推注1U胰岛素，加快输液速度。
（5）若血糖<70mg/dl，给予2-5gGS。
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