来源：中国中医药报 作者：葛伟韬 李晓峰 整理
第三届国医大师王烈，致力于中医药治疗小儿肺系和呼吸病症的研究，治愈小儿患者无数，在长期的临床实践中，对小儿各种疑难杂病有独特见解，首次提出“哮咳”理论。他认为，小儿哮喘病经治疗，咳喘平息后，表现为咳嗽有痰，故提出“哮咳”理论。 “哮咳”之说 咳嗽为小儿病常见证，临床有一类咳，多反复、阵发、顽固，早晚咳重，无痰或少痰，无明显喘息、气促等症状或体征，后来西医定名为儿童咳嗽变异性哮喘。中西医专家均以咳而论治，其效不显。关于此种咳嗽，现代医家从各自不同角度做了大量研究，仅病名就有十余种不同提法，如“过敏性咳嗽”“过敏性支气管炎”“痉挛性咳嗽”“肺热咳嗽”“风咳”等。王烈早在1984年总结临证经验并将此种咳嗽命名为“哮咳”，明确指出该病有与哮喘相似的病因、病机及发病特点，又不同于哮喘以哮鸣、气促伴咳为主症，而以只咳、不喘、无哮、反复发作为主症，以哮论治有效，久咳不愈会发展成哮，故首创“哮咳”之说。 儿童咳嗽变异性哮喘，是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式，临床上主要表现为阵发性、顽固性咳嗽、持续或反复发作超过1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少。现代医学已经证明，该病与典型支气管哮喘一样，与气道慢性炎症等反应有关。2008年3月在上海召开的国家中医药管理局重点儿科哮喘协作组会议上正式将其命名为“哮咳”，并归属哮喘范畴。 “哮咳”病因病机 王烈经过大量临床研究发现，小儿咳嗽变异性哮喘的病因病机与哮喘相似，都是内有伏痰，外有诱因相触而发。本病病位在肺，与脾胃运化，以及肾的气化功能有关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏不足，脏腑功能紊乱，水液代谢功能障碍，津液停聚而生痰浊，久病入络。内伏之痰每因外感风邪，接触发物，饮食失节，等诸多因素所触动，痰瘀交互为患，阻于气道，痰随气升，气因痰阻，气道痉挛，肺失宣降则咳而不已。 “三期分治”理论 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但咳嗽的发生根本原因是肺气上逆。肺主一身之气，外宣卫气，内调水道，合皮毛而开窍于鼻，为身之藩篱。因肺为娇脏，易被邪气所伤，感病后又易传变，再根据小儿生理、病理特点，单纯的见咳止咳，只治其标，很难治本，所以制定规范的、个体化的、有针对性的治疗方案才能药到根除。王烈基于治病求本的原则，在从哮论治理论基础上提出三期分治法： 发作期 证候表现：咳嗽，呈阵发性呛咳，少痰或无痰，粘稠难咳，以夜间、晨起明显。面赤、手足心热，夜卧不安，喜俯卧，大便干或秘结。舌质红或红绛，苔黄腻或薄黄，脉滑数。 证候分析：小儿素体肺脾肾虚，或嗜食肥甘厚味，形成痰蕴状态，肺络受阻，每遇诱发因素，痰邪阻塞气道，则呈阵发性呛咳。肺气虚，卫外不固，易感受外邪而致肺气上逆作咳。肺经起于中焦，循行胃口，饮食生冷，刺激呼吸道，可作咳；肾气虚，肾不纳气，可致咳重。 治法：解痉降逆止咳。 方剂：哮咳饮。 组成：苏子、地龙、前胡、桃仁、杏仁、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、贝母、射干、挂金灯。 缓解期 证候表现：咳嗽明显减轻，痰多，质地清稀，色白易咯， 喉中痰鸣。胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实，面色晄白。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。 证候分析：久咳伤肺，久嗽伤脾，积痰难去，则咳嗽，痰多，喉中痰鸣。脾虚失健，则胸脘痞闷，纳呆体倦，大便不实。 治法：健脾化痰止咳。 方剂：缓哮方。 组成：苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。 稳定期 证候表现：无咳嗽及喉中痰鸣，倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏，面色晄白。舌质淡，苔白，脉沉弱。 证候分析：邪去正伤，肺虚不固，脾虚不运，肾虚失于温煦，则倦怠乏力，四肢不温，汗出，纳呆便溏。 治法：固本截痰。 方剂：防哮汤。 组成：黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。 王烈教授采用三期治疗，发作期宜急则治其标，意在止咳，治肺为主。紫苏子有降气化痰之功，前胡有清肺止咳化痰之力，地龙有开肺活血通络之用，白屈菜有解痉镇咳之效。 四药同用，清、降、开、镇，使哮咳发作时气壅于上，血瘀于内，痰阻于窍的病理状态得以改善。加桃仁、杏仁，分别入血分与气分，活血降气，化痰止咳；加芦根、冬瓜子可清肺化痰；莱菔子可下气祛痰；加贝母润肺止咳；加射干、挂金灯解毒消痰利咽。众药协同，使气壅，血瘀，痰积得以缓解而咳止。 咳止后，进入缓解期，痰壅明显，治疗重在化痰、健脾为主。用药除继续用上方紫苏子、前胡、桃仁、杏仁、莱菔子、白屈菜以调气、活血、除痰，同时加用清半夏、胆南星燥湿化痰。胆南星专治顽痰；款冬花、沙参润肺化痰止咳；茯苓甘淡渗湿，既能使湿从小便而去，又能健脾和中，中焦健运则湿自化，痰亦无由生，以杜绝生痰之源。即《丹溪心法》提出的“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”。咳止痰消后，进入稳定期，重在扶正固本以除伏痰，故以治肺脾肾为主。药用黄芪、太子参可益气健脾补肺，玉竹养肺胃之阴。补骨脂可补肾阴而不腻滞，女贞子补肾阳，两药同用可调肾之阴阳。五味子可收敛肺气，益肾纳气，合补骨脂可纳气归元。牡蛎潜纳固敛。诸药合用健脾补肾，同时益气固本除伏痰。 创新“哮咳”治法 虫类药治哮 王烈在哮咳的治疗方药中大胆的应用了地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕等虫类药，以解痉止咳，收到了满意的疗效。王烈认为，哮咳发病机制与哮喘相似。地龙具有熄风、通络、平喘的作用；全蝎通络熄风止痉；僵蚕熄风止痉化痰；蝉蜕祛风止痉。现代药理研究显示，蝎毒中含有较复杂的毒性蛋白和非毒性蛋白，能刺激肾上腺素产生；僵蚕中所含蛋白质具有刺激肾上腺皮质的作用；地龙具有抗敏、抗组胺作用。上几味虫类药均有祛风解痉、止咳抗敏、活血化瘀、散结平喘的功效。 白屈菜治咳 白屈菜治咳为王烈首创。白屈菜为罂粟科，别名土黄连、牛金花、八步紧等，是一味极苦、且有微毒的植物。最早载于明代《救荒本草》，其谓：“煮后去汁、用以充饥。”古代药用本草书籍众多，却少有相关记载，但在民间传此药有治疗腹痛、疮毒等作用。王烈将其引用于儿科临床，治疗小儿百日咳、支气管炎、哮喘、腹泻、腹痛、哮咳，均获良效。 建立精治细防体系 王烈认为，治疗哮咳要重视预防，防治结合。 饮食调护：尽量少吃有刺激性气味的食物。 衣着被物：对哮咳病有影响的物品，如羽绒、皮毛、化纤、毡布、棉絮之类，均应避免接触。 居住环境：保持居住环境空气新鲜、阳光充足、温度、干湿度适宜是哮咳防治的必要条件。 心理调护：哮咳的发生与情志有密切关系，要让患儿有良好的心理状态。 坚持治疗：坚持有计划的治疗是哮咳根治的关键。 哮咳四早 哮咳一证，随着时代发展，如环境污染、药物乱用、精神心理压力大等影响，发病率逐年增加。一旦得病，治不彻底，最终会变为哮喘，即所谓“久咳痰瘀终成哮”。王烈概括临床诊治哮咳中要做到“四早”，即早发现、早诊断、早治疗、早预防，以警示医生和患者双方都要高度重视本病。 病案 薛某某，男，5岁，2009年2月12日就诊。患儿于诊前2个月，食海鲜后出现呛咳不止。其后每遇着凉、闻刺激性气味、运动后加重。曾先后就诊于外地医院，诊断为气管炎，支气管肺炎，给予抗生素、止咳药物治疗，均未收到止咳效果。患儿咳嗽反复发作，现症见：晨起、夜间阵发性咳嗽，干咳，咳甚时伴呕吐，一般状态尚可，食纳可，夜寐欠安，大便干，小便黄。舌质红，苔薄黄，脉数。诊断：咳嗽变异性哮喘。辨证：发作期（肺热咳嗽）。治疗：解痉降逆止咳。方药：苏子10克，地龙10克，前胡10克，桃仁5克，卧杏仁5克，冬瓜子10克，莱菔子10克，芦根10克，白屈菜10克，贝母5克，射干10克，挂金灯10克，枳实10克。经治8天，咳嗽明显减轻。继服8天，咳嗽顿除，病情缓解，有痰。更方为：苏子10克，前胡10克，白前10克，桃仁5克，杏仁5克，白屈菜10克，莱菔子10克，胆南星10克，茯苓10克，芦根10克，冬瓜子10克，薏苡仁10克，水煎服。8天后病情稳定，无咳嗽，无痰。改用黄芪、玉竹、五味子等。治疗1个月，咳嗽未见反复。停药3个月，再服防哮汤1个月。后随诊3个月，患儿未再出现咳嗽症状。（本报记者 葛伟韬 李晓峰 整理）