喘证是指以呼吸困难甚则张口抬肩、 鼻翼扇动、 不能平卧等为主要临床特征的一种常见病证。临床 也多为某些急慢性疾病的主要症状。其根源发于 《内经》 ［1 ］ ， 其对喘证就有较多论述， 称其为 、 喘、 喘息、 喘呼、 喘逆、 肩息等 。《内经》 对喘的记载奠定 了其理论基础， 自古以来都在指导和启发临床， 现将 其对喘证论述进行探讨如下。
1 病因
1. 1 六淫
对于六淫致喘 ， 《内经》 提到了风、 寒、 暑、 湿、 燥、 热邪。寒为阴邪， 外使腠理闭塞、 内令肺气郁遏 而致喘息。如 《素问 · 气交变大论》 曰 : “岁水太过， 寒气流行……甚则腹大胫肿， 喘咳。 ” 风热为阳邪， 其感于风热者， 内犯于肺， 肺气壅实， 清肃失司。如 《素问 · 通评虚实论 》 : “乳子中风热， 喘鸣肩息 。 ” 《素 问 · 太阴阳明论 》 : “犯贼风虚邪者， 阳受之……阳受 之则入六府……入六府则身热不时卧， 上为喘呼。 ” 因暑为阳邪， 其性炎上， 易伤津耗气， 肺为姣脏， 不耐 其热， 上扰气道为喘， 如《素问 · 气交变大论》 曰“岁 火太过， 炎暑流行， 金肺受邪。民病疟， 少气咳喘” 及 《素问·生气通天论》 曰 : “因于暑， 汗， 烦则喘 喝。 ” 湿为阴邪， 易困脾而化痰生饮， 痰饮流注肺脉 上于肺， 阻遏肺气则为喘 ［2 ］ 。如《素问·至真要大 论》 曰 : “太阴之复， 湿变乃举……咳喘有声。 ” 其因 于燥者， 燥为阳邪， 易伤肺金， 肃杀太过， 肺气上逆为 喘。如 《素问 ·气交变大论》 曰 : “燥气流行， 肝木受 邪……甚则喘咳逆气。 ”
1. 2 情志
《素问 · 经脉别论》 说 : “有所堕恐，喘出于肝， 淫气害脾。有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。 ” 有所 堕坠而恐者， 伤筋损血， 故喘出于肝。肝气淫则害于 脾， 木乘土也。惊则神越，心无所倚，神无所归， 气 乱胸中， 故喘出于肺也。
1. 3 饮食
《素问 ·通评虚实论》 曰 : “气满发逆……则高 梁之疾也。 ” 是说过食膏梁厚味， 痰湿内生， 阻滞气 机， 可引发“气满发逆” 的喘证 。《素问·生气通天 论》 曰 : “味过于甘， 心气喘满。 ” 唐·王冰注曰 : “甘， 多食之， 令人心闷。甘性滞缓， 故令气喘满。 ” 另外 饮酒或饮水过度， 内伤脾肺， 痰湿内停， 阻滞气机， 肺 失宣发， 肺气上逆而喘， 如《素问·生气通天论》 曰: “因而大饮， 则气逆。 ”
1. 4 水饮
肺为水之上源， 水饮内停， 肺宣发失司而喘。如 《素问 · 水热穴论》 曰 : “故水病下为胕肿大腹， 上为 喘呼， 不得卧者， 标本俱病， 故肺为喘呼， 肾为水 肿 ” ; 《素问·平人气象论》 说 : “颈脉动喘疾咳， 曰 水。 ” 水饮停于脾胃， 脾升水湿上肺， 肺失宣发而喘 咳， 如 《素问·示从容论》 曰 : “喘咳者， 是水气并阳 明也” 及 《素问 · 至真要大论》 亦曰 : “饮发于中， 咳喘 有声。 ”
1. 5 瘀血
《素问 · 逆调论》 曰 : “夫起居如故而息有音者， 此肺之络脉逆也， 络脉不得随经上下， 故留经而不 行。 ” 呼出为息， 兼有喘声， 是肺络留经而不行不利 引发 。《素问 · 脉要精微论》 曰 : “肝脉搏坚而长， 色 不青， 当病坠若搏， 因血在胁下， 令人喘逆。 ” 肝经瘀 血， 导致肺宣降失常而喘。
1． 6 劳伤
凡人劳累、 惊恐以及或动或静， 经脉血气都要受 到影响而发生变化。如《素问·经脉别论》 所言“是 以夜行则喘出于肾。 ” 劳则气耗， 不足则息 。《素问· 举痛论 》 “劳则喘息汗出。 ”
2 病机
喘病的病位 ， 《素问·至真要大论》 曰 : “诸气 郁，皆属于肺。 ” 张景岳解释 : “ ， 喘急也。郁， 痞闷 也。 ” 肺主气， 司呼吸， 主肃降， 因多种不同的原因造 成肃降无权， 肺气上逆， 气结胸中， 则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症， 故曰其病在肺， 与肾、 肝、 心、 胃肠 等脏腑密切相关。
《素问 · 调经论》 : “气有余则喘咳上气， 不足则 息利少气。 ” 通过其描述可以概括出喘证分为虚实 两类， 虚喘多为脏气亏虚引起， 可见 《素问 ·举痛论》 “劳则喘息汗出” ， 《素问· 玉机真藏论》 “喘息不 便” 。虚喘可见由外邪、 痰浊引起， 其症状可见呼吸 深长有余、 呼出为快、 气粗声高等。如《素问·阴阳 应象大论》 的 “喘粗为之俯仰” ， 《灵枢 · 本神》 的“肺 藏气……实则喘喝胸盈仰息” 等。
总之， 喘证的病因病机很复杂， 外邪侵袭、 饮食 不当、 情志失调、 劳欲久病等均可成为喘病的病因， 引起肺失宣降、 肺气上逆或气无所主， 发为喘病。
3 辨证论治
3. 1 肺
3. 1. 1 肺实喘
( 1) 肺寒喘: 寒邪伤肺， 肺气壅逆而致喘。如 《灵枢 · 五邪 》 : “邪在肺， 则病皮肤痛， 寒热， 上气喘， 汗出， 喘动肩背。 ” 风寒束表， 外伤皮毛，腠理闭塞， 则肺失宣发， 肺气上逆， 故症状见“皮肤痛”“寒热， 上气喘 “ “汗出， 喘动肩背” 。根据《素问·至真要大 论 》 “寒者热之” ， 治宜散寒宣肺平喘 。《素问·至真 要大论》 曰 : “寒淫于内， 治以甘热， 佐以苦辛” ， 可用 《伤寒论》 ［3 ］ 麻黄汤。 ( 2) 肺热喘: 热邪壅滞肺气而喘或外感风热暑 热犯肺可以致喘。外邪入里化热， 肺气郁热， 肺气上 逆而喘。如《灵枢·五阅五使》 “故肺病者， 喘息鼻 张” ， 或因邪热炼液成痰， 痰热壅肺， 肺气滞于胸作 喘; 痰热扰及心神则烦， 即《灵枢·经脉》 的“上气喘 喝， 烦心胸满” ［4 ］ 。《素问 ·刺热》 云 : “肺热病者， 先 淅然厥， 起毫毛， 恶风寒， 舌上黄身热。热争则喘， 痛走胸膺背 。 ” 《素问 ·阴阳应象大论》 又云 : “阳胜 则身热……喘粗为之俯仰。 ” 可见， 肺热喘有喘促气 粗而兼发热、 心烦、 汗出、 舌苔黄以及恶风寒、 胸膺背 痛等特点。根据《素问·至真要大论》 “热者寒之” ， 治宜宣肺泄热 。《素问·至真要大论》 曰 : “热淫于 内， 治以咸寒， 佐以甘苦” ， 可用《伤寒论》 麻杏石甘 汤、 白虎汤。 ( 3) 肺饮喘: 痰饮内阻， 肺气失宣， 即《素问·大 奇论 》 “肺之壅， 喘而两胁满。 ” 痰饮阻气道， 水气交 阻， 痰饮随气动， 而致喉中痰鸣。特点可见喘而胸满 闷窒， 甚则胸盈仰息， 痰多。根据“留者攻之” ， 治宜 化痰降逆 。《素问·至真要大论》 曰 : “湿淫于内， 治 以苦热， 佐以酸淡” ， 可用 《金匮要略》 ［5 ］ 葶苈大枣泻 肺汤和 《伤寒论》 小青龙汤。
3. 1. 2 肺虚喘 由肺气不足而致喘 。《素问· 玉机真藏论》 云 : “秋脉者肺也……其不及则令人 喘，呼吸少气而咳 。 ” 《灵框 · 本神》 云 : “肺气虚则鼻 塞不利少气” ， 肺气不足， 鼻窍不利， 气短而喘， 所以 肺虚喘是以气短、 咳喘伴鼻塞为主要表现。根据 《素问 · 至真要大论》 “不足补之” ，治宜补肺益气。 《素问·藏气法时论》 : “肺欲收， 急食酸以收之， 用 酸补之， 辛泻之” ， 可用 《济阴济阳纲目》 ［6 ］ 补肺汤。
3. 2 肾
3. 2. 1 肾不纳气 《灵枢·本输》 曰 : “肾上连 肺， 故将两脏” 及《素问·示从容论》 : “咳嗽烦冤者， 是肾气之逆也。 ”清·林佩琴在《类证治裁》 ［7 ］ 解释 说 : “肺为气之主， 肾为气根。肺主出气， 肾主纳气， 阴阳相交， 呼吸乃和。若出纳升降失常， 斯喘作 焉。 ” 肺主气司呼吸， 肾主纳气， 肾气虚， 摄纳无权， 肺气上逆作喘， 根据“不足补之” ， 治宜补肾纳气。 《素问 · 至真要大论》 曰 : “形不足者， 温之以气” ， 可 用 《严氏济生方》 ［8 ］ 参蛤散。
3. 2. 2 肾阳虚 《素问·逆调论》 曰 : “夫不得 卧， 卧而喘者， 是水气之客也， 夫水者循津液而流也， 肾者， 水脏， 主津液， 主卧与喘也 。 ” 《素问·水热穴 论》 曰 : “故水病下为胕肿大腹， 上为喘呼， 不得卧 者， 标本俱病， 故肺为喘呼， 肾为水肿， 肺为逆不得 卧， 分为相输俱受者， 水气之所留也。 ” 肾主水， 阳虚 水停， 胕肿气滞， 子病及母， 冲肺则喘， 冲心则悸。根 据 《素问 · 藏气法时论》 “肾病者， 腹大胫肿， 喘咳身 重， 寝汗出” ， 喘可伴有腹大、 腿肿、 身重、 盗汗等。 根据 《素问·至真要大论》 “留者攻之” ， 治宜温阳利 水， 降气纳气 。《素问 · 阴阳应象大论》 曰 : “其下者， 引而竭之。 ” 饮为有形实邪， 邪不去则正不安， 故治 疗以祛邪为先， 可用 《伤寒论》 真武汤。
3. 2. 3 肾阴亏虚 肾阴亏虚， 水不生金， 不能 滋养肺， 导致肺燥而喘。正如《灵枢·经脉》 所云: “肾足少阴之脉……是动则……喝喝而喘……是主 肾所生病者， 口热舌干， 咽肿上气， 嗌干及痛，烦心 心痛。 ” 根据 “不足补之” ， 治宜滋肾纳气 。《素问 · 至 真要大论》 曰 : “精不足者， 补之以味” ， 可用《景岳全 书》 ［9 ］ 大营煎。
3. 3 心痹喘
《素问·痹论》 提出“心痹者， 脉不通， 烦则心下 鼓， 暴上气而喘， 嗌干善噫， 厥气上则恐。 ” 肺朝百 脉， 心脉不通， 反致肺气失宣降而喘， 其特点为心烦、 心中悸动、 突发气喘。根据《素问 · 至真要大论 》 “结 者散之” ， 治宜辛温通阳、 散寒降气， 可用《金匮要 略》 枳实薤白桂枝汤。
3. 4 肝
3. 4. 1 肝气犯肺 肝失条达， 气机郁滞， 上冲 犯肺， 致肺气上逆而喘， 故《素问 · 调经论》 云 : “气有 余则喘咳上气。 ” 根据《素问·至真要大论》 “逸者行 之” ， 治宜宽胸散结、 行气降逆 。《素问·至真要大 论 》 “木郁达之” ， 可用 《严氏济生方》 四磨汤。
3. 4. 2 肝血瘀阻 《素问·经脉别论》 指出: “有所堕恐， 喘出于肝” ， 《素问·脉要精微论》 指出: “肝脉搏坚而长， 色不青， 当病坠若搏， 因血在胁下， 令人喘逆。 ” 就是说跌坠外伤肝脏， 血瘀于肝， 血瘀 气滞， 木气刑金， 肺失宣降而喘， 伴胸胁刺痛、 胀痛、 脉长有力。根据《素问·至真要大论》 “坚者削之” ，治宜活血化瘀、 消积平喘， 可用《医林改错》 ［10 ］ 血府 逐瘀汤。
3. 5 胃肠
《素问·阳明脉解》 曰 : “阳明厥则喘而惋， 惋则 恶人。 ” 肺与大肠相表里， 饮食失节， 大肠传导失司， 腑气不通， 肺失肃降， 肺气不利而喘， 伴有心烦， 或 《素问 · 厥论》 所说 : “阳明厥逆， 喘咳身热” 的发热。 根据 《素问·至真要大论》 “强者泻之” ， 治宜通腑化 痰、 降逆平喘 。《素问 · 阴阳应象大论》 曰 : “中满者， 泻之与内” ， 可用 《温病条辨》 ［11 ］ 宣白承气汤。
4 结语
通过以上对相关条文分析总结可以看出 ， 《内 经》 对喘证已有完整的认识。临床当应用其理论找 出病因病机， 认准病位， 辨清虚实， 权衡标本， 辨证 施治。
参考文献:
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