韩明向教授现为安徽中医学院第一附属医院主 任医师， 为全国第二、 四、 五批名老中医药专家学术经 验继承工作指导老师， 博士研究生导师， 国家级名老 中医， 安徽省首届国医名师。韩教授在中医领域辛勤 耕耘近 50 载， 长期从事中医内科工作。笔者有幸侍 诊于侧， 见韩教授注重运用三气——脾胃之气、 宗气、 元气的辨证理论来指导支气管哮喘慢性持续期的治 疗， 深刻体现了中医治病求本的核心思想， 现将现其 经验总结如下。
支气管哮喘 [1] 以喘促气急、 喉间哮鸣、 呼吸困难、 张口抬肩等为主要特征， 是一种反复发作的慢性肺系 疾病。临床可划分为急性发作期、 慢性持续期和临床 缓解期。慢性持续期是指每周均出现不同频度和 （或） 不同程度地喘息、 气急、 胸闷、 咳嗽等症状 [2] 。韩师认 为支气管哮喘慢性持续期的防治效果， 决定着支气管 哮喘的预后转归。西医目前主要以抗生素及糖皮质 激素来控制其临床症状， 效果尚可， 但抗生素和糖皮 质激素的滥用往往加重患者的病情， 预后不良 [3] 。而 中医在支气管哮喘慢性持续期中治疗优势明显。 调理后天之气， 培土生金 朱丹溪在 《丹溪心法 · 喘论》 中提出 “哮喘专主于 痰” ， 认为痰为哮喘发病之根。同时在治法上提出： “善 治痰者， 不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而 顺矣” 。这里指出了理气化痰的重要意义。韩师亦认 为痰疾致病， 随气升降， “善治痰者， 不治痰而治气” ， 治气是治疗痰证的关键一环。临床上支气管哮喘慢 性持续期除喘鸣气急、 胸闷、 咳嗽等症状外， 亦常见食 少便溏、 神疲乏力， 自汗畏风， 面色苍白， 咳痰稀薄， 舌 淡， 苔白腻， 脉濡弱等脾气虚症状 [4] 。 《诸病源候论 · 虚 劳痰饮候》指出： “劳伤之人， 脾胃虚弱， 不能克消水 浆， 故为痰饮也” 。明代 ·李中梓在 《证治汇补 ·痰证》 中亦提出： “脾为生痰之源， 肺为贮痰之器” 。哮喘之 病， 其标在肺， 其本在脾肾。韩师认为哮喘病人久病 喘息其气必虚， 首先伤于肺， 肺气不足而伤及脾， 脾阳 不足而痰饮内生， 痰湿壅塞于肺， 使肺气宣降功能失 常， 气机不利， 痰气相阻而喘息加重， 如此反复， 使肺 脾肾三脏日益虚损， 而难治愈。
中医治疗哮喘的优势在于慢性持续期的治疗 [5] 。 韩师认为 “百病皆由脾胃衰而生也” ， 因此提出健脾以 益肺气的观点。治疗哮喘从后天脾胃之气着手， 脾土 旺则肺金自生。韩师喜用、 善用方补中益气汤、 ?六君 子汤、 ?理中丸等调理脾胃之方。若哮喘慢性持续期以 脾胃气虚症状为主， 则以李东垣的补中益气汤为基础 方加减， 组成： 人参、 白术、 炙甘草等益气健脾； 黄芪、 当归、 升麻、 柴胡等升补脾胃； 陈皮、 枳实等燥湿化痰。 若是因湿邪困脾， 以湿邪盛为主， 则以二陈汤加减， 组 成： 法半夏、 陈皮等燥湿化痰， 茯苓、 甘草、 乌梅、 生姜 等理气和中， 常可获较好的疗效。 《医宗必读》言： 盖 脾土主运行， 肺金主气化， 肾水主五液， 凡五液所化之 气， 悉属于肺， 转输二脏， 以制水生金者， 皆属于脾。说 明运用培土生金之法， 健脾胃以益肺气， 待脾气充实， 健运复职， 土旺则金自生 [6] 。 注重宗气的虚衰， 升举阳气 宗气一词首见于 《黄帝内经》 [7] 韩师认为宗气虚衰 是支气管哮喘急性期向慢性持续期传变的关键因素。 支气管哮喘慢性持续期以心肺气虚、 大气下陷为病理 基础， 或挟血瘀阻络， 或挟痰瘀互结， 或挟心神不宁， 主要表现为长期咳嗽咳痰， 逐渐出现喘息气促， 胸部 膨满， 憋闷如塞等症， 常发展成慢性阻塞性肺疾病。 [8]? 《灵枢 · 邪客》 云： “宗气积于胸中， 出于喉咙， 以贯心脉， 而行呼吸” 。 《灵枢 · 五味》 又云： “其大气之抟而不行者， 积于胸中， 命曰气海， 出于肺， 循喉咽， 故呼则出， 吸则 入” 。可以看出， 大气位置及功能与宗气相同， 实为一 气 [9] 。张锡纯在 《医学衷中参西录》 记载： “是大气者， 原以元气为根本， 以水谷之气为养料， 以胸中之地为宅 窟者也” 。说明宗气是由先天元气起源， 后天借助脾胃 中水谷精微之气生成宗气。 治疗哮喘宜全程补气调气； 补益宗气， 宣降肺气为哮喘治疗的根本原则 [10] 。 韩师认为支气管哮喘慢性持续期中咳、 痰、 哮、 虚 的临床表现， 都与宗气密切相关。临床常以 《医学衷 中参西录》中升陷汤为基础方， 并配合活血、 通经、 散 结等诸法治疗。由黄芪、 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻组成， 具有升提下陷之阳气的功效。张锡纯曰： “升陷汤， 以 黄芪为主者， 因黄芪既善补气， 又善升气。且其质轻 松， 中含氧气， 与胸中大气有同气相求之妙用。惟其 气稍热， 故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药， 能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药， 能引大 气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫， 能载诸药之 力上达胸中， 故用之为向导也” [11] ?。韩师常引用 《医 学衷中参西录》中所说： “愚愿业医者， 凡遇气分不舒 之证， 宜先存一大气下陷理想， 以细心体察， 倘遇此等 证， 庶可挽回人命于顷刻也。 ” 来提醒我们宗气虚衰是 支气管哮喘慢性持续期的重要病机。韩师从宗气入 手治疗支气管哮喘慢性持续期， 拓宽了支气管哮喘的 中医临床辨证思路。
激发先天元气， 固本培元 《医学心悟 · 喘》 曰： “内伤之喘未有不由于肾者” 。 《类证治载 · 喘证》 进一步提出 “肺为气之主， 肾为气之 根， 肺主呼气， 肾主纳气” 。明确指出支气管哮喘病的 发生和发展与脏腑功能失调与衰退， 特别是肾脏功能 的失调与衰退有密切关系。中医认为咳喘日久， 肺气 亏虚， 子盗母气， 导致脾虚； 久病及肾， 肾虚失纳， 可见 喘促气短 [12] 。韩师认为支气管哮喘主要的治疗原则是 调理肺肾两气。自明代汪机始， 出现了一批善用固本 培元方药的新安医学群体， 如浙江的张景岳， 休宁的孙 一奎， 歙县吴正伦、 江瓘等医家 [13] 。韩明向教授也深受 清代新安固本培元派医家的影响， 尤其是在支气管哮 喘慢性持续期。强调以培固肾中元气为治法， 肾为一 身之根本， 肾气虚弱， 摄纳失常， 气不归元， 阴阳不相接 续， 气逆于肺而喘； 同时， 肾气不足可使脾气虚， 脾阳不 足而痰饮内生， 痰湿壅塞于肺， 使肺气宣降功能失常， 气机不利， 痰气相阻而喘息加重 [14] 。治疗重点在于脾、 ? 肾并治， 以补肾气、 温补肾阳等为其基本治法。更加注 重 “?参芪术佐姜附” 的用药方法。 《金匮要略 · 脏腑经 络先后病脉证》篇曰 “五脏元真通畅， 人即安和” 。此 处的元真就是指元气， 具有推动和协调各脏腑经络的 功能活动， 是生命活动的原动力。韩师认为人参为大 补元气之圣药， 同时可以补后天脾肺心之气以养先天 元气。韩师常说： “若尺脉无力的慢支患者必用参芪” 。
病案举例
肖某， 男， 69 岁， 工人， 初诊 2010 年 11 月 7 日， 因哮喘反复发作 6 余年， 经市医院 CT 检查， 结合临床 表现， 明确诊断为支气管哮喘。既往有慢性胃炎的病 史， 吸烟史 40 余年， 20 支 /d， 已戒烟 10 余年。常因着 凉或遇劳累后复发， 每年均有发作， 冬春加剧， 曾多次 住院治疗。平时自服茶碱缓释片、 吸入舒利迭， 每日 2 次不能缓解， 近 1 星期停服。自诉近 1 月来持续频繁 发作， 喉中有水鸡声， 痰鸣喘促气短， 咳黄色黏痰， 胸 部烦闷， 咳则尤甚。症见： 咳嗽， 咳痰稀薄、 神疲乏力， 食少便溏， 自汗畏风， 面色苍白， 舌淡， 苔白腻， 脉濡 弱， 舌苔黄腻， 脉弦滑。证属： 脾肾气虚， 宗气下陷， 痰 热蕴肺。治以培土生金， 升举宗气， 肃肺化痰。药用： 生黄芪 30g， 人参、 炒白术、 陈皮、 姜半夏各 15g， 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻、 熟附子各 10g， 炙甘草 15g。1 剂 /d， 水煎服。先服 7 剂。
二诊： 11 月 14 日。药服 3 日哮喘即告减轻， 痰易 咯出， 连服1周， 喘平， 神疲乏力， 食少便溏， 自汗畏风， 面色苍白消失， 仍咳嗽， 咳痰稀薄， 食后脘胀便溏。效 不更方， 原方调整剂量： 人参为 20g， 柴胡、 桔梗、 知母、 升麻各 15g， 7 剂， 水煎服， 1 剂 /d。药后症状消失， 胃纳大增。继续原方巩固半月。 按?韩师认为， 支气管哮喘患者， 冬季易发者多， 特 别是肾阳虚、 脾胃虚弱之人。治疗当需标本兼顾、 从 三气入手， 固本培元。因支气管哮喘慢性持续期脾肾 气虚， 宗气下陷， 痰热蕴肺。宗气虚衰是支气管哮喘 急性期向慢性持续期横向传变的关键因素， 是故韩师 遵循 “复方治疑难” 的思维， 将补中益气汤、 升陷汤合 用， 注重参芪术的用量的比例， 以及随病情变化剂量 的调整， 可谓恰中病机， 事半功倍也。
结 语
支气管哮喘属中医哮病范畴， 是由于脏腑功能失 调或虚弱， 复因外邪、 情志、 瘀血等触发内伏之宿痰， 导致痰气相搏， 气道痉挛引起的发作性痰鸣气喘疾患 [15] 。古代中医有哮病和喘病两类， 现代中医把哮和喘 并为哮喘 [16] 。在支气管哮喘慢性持续期， 韩明向教 授从脾胃之气、 宗气、 元气的升降出入入手， 不治痰而 治气， 运用培土生金之法， 健脾胃以益肺气， 待脾气充 实， 健运复职， 土旺则金自生。支气管哮喘慢性持续 期的咳痰、 哮、 虚的临床表现， 都与宗气密切相关 [17] 。 韩师强调宗气虚衰是支气管哮喘急性期向慢性持续 期横向传变的关键因素， 以 《医学衷中参西录》 中升陷 汤为基础方， 升提下陷之阳气。同时韩师也深受清代 新安固本培元派医家的影响， 强调以培固肾中元气为 基本治法， 注重 “?参芪术佐姜附”的用药方法。拓宽 了支气管哮喘的中医临床辨证思路， 体现了中医治病 求本的思想。