尊古法经典而论咳嗽 师古不泥古而治咳嗽

徐灵胎，原名大椿，又名大业，晚号洄溪老人，出生于清·康熙三十二年（1693年），卒于清·乾隆三十六年（1771），终年79岁，江苏吴江人。徐氏天生聪明过人，博闻强识，医学、音律、水利等无一不精。其医学理论造诣精深，临证精准，为当时和后世医家所称颂。徐氏自学成才，无师自通，深研内、难、本经、伤寒、金匮、易理等，著作颇丰。徐氏关于咳嗽的论述主要在《医贯砭》、《医学源流论》、《兰台轨范》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等著作中，兹就其关于咳嗽的认识及其治疗特色，总结如下。 尊古法经典而论咳嗽 徐氏诊治疾病极为精准，其在《兰台轨范》中强调：“欲治疾者，必求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生病之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法”，可见，徐氏治疗疾病重在审证求因[1]。 审证求因 审证求因，即剖析病症与病因的关系，是确定治疗方向的关键，即所谓审因论治。徐氏在《医学源流论》中提到：“凡人之所苦谓之病，所以至此病者谓之因。如同一身热也，有风，有寒，有痰，有食，有阴虚火升，有郁怒、忧思、劳怯、虫疰，此为病之因。知其因则不得专以寒凉治热病矣[1]。”说明同一病症可由多种病因导致，需深入分析判断，勿犯“头痛治头，足痛治足”之戒。徐氏抨击时弊，指责时医“不问其本病之何因，及兼病之何因，而徒曰某病以某方治之，其偶中者，则投之或愈，再以治他人，则不愈而反增病，幸中者甚少，而误治者甚多，终身治病而终身不悟，历症愈多而愈惑[1]”，言语虽犀利，但此感悟源于其多年行医而见庸医误治无数，不忍病人因误治死去，足见其大医精诚，胸怀慈悲之心、医者之心。 徐氏对疾病的认识必引经据典，其论咳嗽援引《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，指出咳嗽不一定都是肺脏的病邪所致，五脏六腑的病邪均有可能导致咳嗽。又引“皮毛者，肺之合也……因而客之，则为肺咳[1]”，认为体表皮毛受了寒气，内伤肺之娇脏可致咳嗽。同时，徐氏认为寒凉饮食入胃后，寒气可循肺脉上犯于肺，内邪与外感寒邪相合，发为肺咳，即咳嗽可由外感内伤所致，与张景岳论治咳嗽的观点[2]相同。其在《兰台轨范》提到：“秋伤于湿，上逆而咳”，认为湿邪、水饮会影响肺治节的功能，阻碍气机的调节、肺的宣发肃降，从而引起咳嗽。《外台秘要》将咳分为十咳，包括风咳、寒咳、支饮、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳和厥阴咳[3]。徐氏亦赞同此种分法，其认为唐朝以前的医学典籍与宋朝以后各医家著作比较，更能继承与发扬中医经典的思想。遵循古法的思想在徐氏的著作中有充分体现。 理论创新 徐氏在《医学源流论》中创造性地提出“吐血不死咳嗽必死论”[1]，认为咳血之人，血止而咳者，日嗽夜嗽，痰壅气升，多则三年，少则一年而死矣，最终咳血之人并不是死于吐血，而是死于咳嗽，原因为咳嗽不止，肾中之元气震荡不宁，肺为肾之母，母病则子亦病。徐氏指出，肺病，则不能输精于脏腑，一年而脏腑皆枯，三年而脏腑竭。其精读经典，以判断疾病转归，认为咳嗽乃“真劳不治之疾”。 师古不泥古而治咳嗽 徐氏曾发感叹：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治之稍误，即贻害无穷”[1]，其临证考究四十多年，而后才对治疗咳嗽比较得心应手，告诫后学之人对于咳嗽的治疗要潜心参究，不能轻视。 因人而异 徐氏认为，治疗疾病要结合病人的具体情况谴药制方，《医学源流论》云：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害，何也？则以病同而人异也[1]。”七情六淫是一样的，而受感之人的体质、生长地域、个人性情、年龄、食物、天气、病情轻重、病程长短等方面均有不同，徐氏提醒医者，无论是何种疾病，应审其人之种种不同而进行个体化治疗，观点与陈无择的“三因学说”[4]类同。 崇尚经方 徐氏崇尚“一病必有主方，一方必有主药”[1]，临证好用古方，认为“昔者圣人之制方，推药理之本源，识药性之专能，察气味之从逆，审脏腑之好恶，合君臣之配偶，而探索病源，推求经络，其思远，其义精，味不过三四，而其用变化不穷”[1]，经方药味少而精，用之得当，效如桴鼓。对于咳逆上气之咳嗽，兼喉中水鸡声治以射干麻黄汤；兼时时唾浊，但坐不得眠治以皂夹丸；由肺胀所致咳逆上气治以越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。对于咳者，兼脉浮则有风邪在表，治以厚朴麻黄汤；兼脉沉则伏饮在里，治以泽漆汤。对于痰饮所致之咳嗽，方用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，除葶苈大枣泻肺汤、桂苓五味甘草汤（服小青龙后，发泄已甚而气冲，故此方五味子不与干姜同用，专予敛肺）外，其余各方皆有五味子、干姜[1]。徐氏在《伤寒类方》中论道：“古方治嗽五味干姜必同用，一以散寒邪，一以敛正气，从无单用五味子治嗽之法，后人不知，用必有害[1]。”单用五味子易收敛热嗽者肺中风火之邪，痰涎深入肺脏，而后难以治疗。 师古不泥 对于老人虚嗽，徐氏以观音应梦散治之。此方由人参和胡桃组成，人参入肺经，益肺气，胡桃补肾益肺，纳气定喘，老人多有肾虚之证，肺肾互为母子，脏腑相关，二者合用共奏补气、纳气、定喘嗽之功。对于小儿咳嗽，以补肺阿胶散治之。小儿乃纯阳之体，最宜清凉，方中马兜铃、牛蒡子、阿胶、杏仁共奏清肺、润肺、止咳之功，小儿脾胃之气羸弱，加糯米、炙甘草补脾益气。对于久嗽者，以苏子煎、十味丸、久嗽上气心胸烦热吐脓血方、人参蛤蚧散治之，四方各有所主，苏子煎治疗单纯久嗽，方中苏子、杏仁、白蜜、生姜汁共奏降气化痰、润肺止咳之功，地黄汁清热滋阴；十味丸治疗兼有肺痈者，方中麻黄、白前、桑白皮、射干、百部共奏宣通肺气、止咳降逆之功，白薇、生地黄、地骨皮清肺凉血，陈皮行气化痰；久嗽上气心胸烦热吐脓血方治疗兼有寒嗽者，方中苏子、杏仁、生姜汁、白蜜行温肺、润肺止咳之功，鹿角胶温补先天肾命，因久嗽易生寒热错杂之征，以生地汁除久嗽之郁热；人参蛤蚧散治疗兼虚喘者，方中人参、炙甘草补益脾肺，蛤蚧补肺肾、定咳喘，川贝、杏仁、知母、桑白皮共奏清热化痰，止咳平喘之功。此外，对于上气咳嗽，以杏仁煎、疗上气方、鲤鱼汤或葶苈丸治之，四方各有不同。杏仁煎治疗单纯上气咳嗽，为平和之方，但其中苏子需水研绞汁方有效；疗上气方治疗兼有支饮者，此方脱胎于葶苈大枣泻肺汤，可泻肺之壅胀，去肺之支饮；鲤鱼汤治疗兼有水声，身浮肿者；葶苈丸治疗兼有面目浮肿，喘促不安，小便赤色者，即里有水热互结之症。对于咳嗽兼痰饮者，其人胸膈烦闷，涕唾稠粘，痰实咳嗽，咽嗌不利，以金珠化痰丸治之。对于咳嗽失音者，以清音丸治之等[1]。 药物加减 徐氏主张用药当如用兵，或绝其内应以防旧疾复发并病，或用引经药以作向导之师，或寒热反用以防格拒，或分而治之使前后不相救，或合而治之以捣其中坚，或更益精锐以攻衰退之病邪，或峻补以护疲惫之体，应根据病情的不断变化对药物进行加减[1]。咳嗽的病因尤为复杂，易生寒热错杂之证，要求医者根据寒热轻重不断调整药物，其用药加减更为频繁。徐氏在《医学源流论》中论道：“能识病情与古方合者，则全用之。有别症，则据古法加减之。如不尽合，则依古方所用之药，而去取损益之，必使无一药之不对症，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣[1]。”此观点强调了用药加减的重要性，欲使古方投之必效则要求依伤寒、金匮、本经之法加减，将用药调整到与病情一致，启示医者应熟读经典而晓医学之道，而非出口则言“古方难用，古方今病不相能也”[5]。 针砭时弊 自明朝以后，温补之学盛行，尤以赵养葵之学说为首。徐氏对此深恶痛绝，谓当时之人“不怕补死，只怕虚死”。赵养葵在《医贯》中提到：“脾实则肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出[6]。”徐氏辩驳道：“邪已在内而补之，则补邪也，当改为已入之邪，终身不出[1]。”徐氏主张外感咳嗽应以驱邪为主，忌讳多用、滥用补药，以犯“闭门留寇”之过，其在《慎疾刍言》云[1]：“咳嗽由于风寒入肺，肺为娇脏。一味误投，即能受害，若用熟地、麦冬、萸肉、五味等滋腻酸敛之品，补住外邪，必至咯血失音、喉癣肛痈、喘急寒热。近者半年、远者三年，无有不死。”其言虽骇，但实有道理，以滥用补药致患者误治，医者之过也。徐氏还提到，时医嗽药多用桔梗，实际上是不明仲景之意，桔梗甘草汤乃治疗少阴之喉痛，非治咳嗽清降之法，服者往往气逆痰升，不得安卧，故治疗咳嗽宜以清解肃降化痰之法。 小 结 纵观徐灵胎诊治咳嗽之法，其遵从经典而不盲从，临证好用经方，亦不排斥时方，诊治必先审证求因，根据每个病人不同情况进行谴药制方，其人对滥用补药之医者深恶痛绝，对赵养葵为首的温补派提出批判性见解，告诫后来医者应熟读经典，遵从辨证论治之观念，勿要以个人之喜好滥用药物方剂，其严谨治学的精神和临床的思想均值得后世借鉴和学习。 参考文献 [1] 刘洋.徐灵胎医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2010. [2] 张景岳.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：430. [3] 王焘.外台秘要方[M].北京：中国医药科技出版社，2011：248. [4] 陈言.三因极——病证方论[M].北京：人民卫生出版社，2007：28. [5] 张元素.医学启源[M].北京：人民军医出版社，2009：3. [6] 赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社，2005：73. 作者：刘铨， 陈文锋 改编自：徐灵胎论治咳嗽浅析