2017—2018年冬春季流行性感冒的中医药防治简

流行性感冒( 以下简称 “流感” ) 是由流感病毒 感染并具有高度传染性的急性呼吸道感染性疾病， 有一定的潜伏期，且会突然发生，迅速加重，是 地球上分布最广、历史最长的一种传染病，曾多 次引起全球范围的暴发，致使全球发病率及死亡 率大幅上升 ［1 ］ ，导致沉重的医疗负担。流感病毒 为正黏液病毒科病毒，根据其核衣壳蛋白( NP) 抗 原性的不同，可分为甲( A) 、乙( B) 、丙( C) 三 型 ［2 ］ 。自 2009 年后全球主要流行株为新型 H1N1、 季节性 H1N1 和 H3N2。乙型可分为 Victoria 和 Yamagata 两大谱系。2012 年以来，甲型 H1N1、 H3N2 和乙型 Yamagata 系均有流行，且各年度优势 毒株不一 ［3 ］ 。人群流感病原构成的差异对临床特 征有重要影响 ［4 ］ 。 1 本年度流感的流行情况 自 2017 年 12 月以来，我国各地相继进入流感 季节性发病高峰。与往年相比，流感的流行情况 发生如下变化: 从流行趋势看，中国疾控中心数 据显示 2018 年第 1 周，全国北方省份哨点医院报 告的流感样病例占门急诊病例总数百分比( ILI%) 为 5. 8%，流感病毒检测阳性率为 48. 5%; 南方省 份哨点医院报告的 ILI% 为 6. 0%，流感病毒检测 阳性率为 41. 0%，均高于以往 3 年同期水平。全 国学校流感样病例显著上升，本次冬季流感活动 强度强于往年。国家卫计委 1 月 10 日表示，预计 流感活动高峰还将持续一段时间，随着学校和幼 托机构寒假来临，流感活动水平将逐渐下降。从 病原类型看，本次流感甲型、乙型流感病毒同时 流行，较往年相比，乙型 Yamagata 取代季节性 H3N2 成为主要病毒流行株，其他类型兼见，乙型 Yamagata 已多年未成为优势毒株，免疫屏障缺乏 是疫情流行的原因之一。从易感人群看，本次流 感以儿童多见，小学一、二年级和幼儿园发病风 险高于其他年级。从临床表现看，本次流感传染 性强，患者快速高热不易退热，且退热后容易再 次发热，并转入长时间咳嗽期; 成人以咽部症状 较重，伴头痛、周身不适、呕吐或腹泻，易造成 肺炎、脑炎、心肌炎。 目前，全球及我国流感监测数据均未发现各 类型流感病毒传播力、致病力、耐药性等的显著 变异，因此不具备出现流感大流行的生物学基础， 本流行季流感患者的临床表现仍符合季节性流感 的基本特征，全国流感流行水平总体仍在预期范 围内。 2 中医学对流感的认识 2. 1 历史源流 中医学认为流感属于 “时行感冒”或 “时行 伤寒”范畴。其临床常见症状有发热恶寒，头身 疼痛，乏力身重，口干咽痛或兼有吐泻，症状较 普通感冒为重 。 《类证治裁》曰 : “时行感冒，寒 热往来，伤风无汗……” ，首先提出 “时行感冒” 这一病名 。《诸病源候论》中有对 “时行病”的论 述，但非专指感冒 ，“一岁之中，病无长少，率相 似者，此则时行之气也” ，明确指出此病有疫病的 特点— — —传染性较强。张仲景创立的六经辨证揭 示了外感热病的一般规律 ，《伤寒论》虽非专论流感，然运用其方法辨治流感，疗效卓著; 其后卫 气营血及三焦辨证的提出，虽亦非为流感而设， 然用于流感，皆有良效 ［5 ］ 。 2. 2 病因病机 对于本病的病因病机，现代医家多认为是机 体正气不足、腠理不固，风邪疫毒乘虚而入，加 之七情内伤、饮食不节或气候骤变而致邪袭卫表， 郁里化热，壅塞肺卫而致病 ［6- 7 ］ 。胡婕等 ［8 ］ 研究发 现，中医运气学与流感具有相关性，五运六气理 论可为预测流感类型，以及预防和诊治各类流感 疾病提供理论依据。王希利 ［9 ］ 认为，根据季节特 点及人体体质，2018 年流感主要由外来寒邪和内 在实火共同为患，属 “寒包火”证型。齐文升 ［10 ］ 认为，流感外因为邪气，内因为体质，其主要病 机为天人不相应，机体不能顺应自然，热伏于肺， 内火偏盛，外感风寒疫毒，风火同气，内外合邪 而致病。易感者体质首当辨清阴阳虚实，体实质 多属肺有郁热、宣降失司; 体虚质多属肺气不足、 卫外不固，两种体质均易患病。 隋·巢元方言 “春时应暖而反寒，夏时应热 而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温” “非 其时而有其气”的气候不正常变化会导致传染病 的流行。五运六气是研究气候规律与发病关系的 学说，然而除了推算每年的气、运外，尚须结合 当年的实际气候特点进行综合判断。 本次流感发生在 2017 年冬，属丁酉年终之气， 客气少阴君火加临主气太阳寒水，属不当位 ，《素 问·六元正纪大论》言 : “凡此阳明司天之政…… 终之气，阳气布，候反温，蛰虫来见，流水不冰， 民乃康平，其病温。 ”2017 年入冬以来，气候不 冷，雨雪较少，空气干燥，气候情况与 《内经》 记载比较符合，故出现了流感的流行。顾植山 ［11 ］ 认为: 2018 年初( 戊戌年) 的寒流会对今冬的燥火 产生一定抑制，可使疫情趋稳，然而从 2018 年的 情况看，疫情可能还会有反复和延续的可能。从 运气角度来看，终之气少阴君火加临太阳寒水， 易出现外寒内热的表现。再者室内暖气过热，不 注意开窗通风，室内外温差过大，外出稍有不慎， 即感风寒而成外寒内热之证。复加今人多素有郁 热内伏之体质，从而造成本次流感外寒内热证 较多。 3 流感的中医药治疗 贾新华等 ［12 ］ 提出本病的常见证型及治疗方剂。 暑热感冒，方用香薷饮; 风热犯肺，方用银翘散、 桑菊饮、升降散; 肺热壅盛、肺气上逆，方用麻 杏石甘汤; 肺阴不足，方用沙参麦冬汤; 风寒侵 袭，方用香苏散、柴葛解肌汤; 气分热盛，方用 白虎汤。岳冬辉等 ［13 ］ 提出解表祛邪、清热解毒、 清热化湿、活血化瘀、扶正祛邪等行之有效的防 治方法。 针对本次流感，2018 年 1 月国家卫计委发布 《流行性感冒诊疗方案》 ［14 ］ ，其中中医治疗方案， 将流感分为轻症、重症和恢复期。轻症: 风热犯 卫证，治以银翘散合桑菊饮加减; 热毒袭肺证， 治以麻杏石甘汤加减。重症: 毒热壅肺证，治以 宣白承气汤加减; 毒热内陷、内闭外脱证，治以 参附汤加减。恢复期: 气阴两虚、正气未复证， 治以沙参麦冬汤加减。中成药方面，成人推荐使 用连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、清开灵颗粒( 口 服液) 、疏风解毒胶囊等，删除了板蓝根制剂，并 首次推荐了儿童抗流感中成药如小儿肺热咳喘口 服液等。 中华中医药学会急诊分会 2018 年流感中医药 诊治专家共识讨论会上，专家组对本季度各类型 流感进行了具体分析。甲型 H1N1 流感属中医学 “时行感冒”范畴，兼具风邪及热邪特征，多表现 为 “卫气营血”传变规律。其中，风热犯卫证治 以银翘散、桑菊饮加减，热毒袭肺证治以麻杏石 甘汤加减。甲型 H3N2 流感属于 “伤寒”范畴， 兼具热邪特征，多表现为 “六经”传变规律。轻 型: 太阳伤寒证，治以麻黄汤加减; 太阳伤寒夹 热证，治以大青龙汤加减; 伤寒少阳证，治以小 柴胡汤或柴葛解肌汤。危重型: 气虚阳脱证，治 以参附汤或四逆汤; 气虚阴竭证，治以生脉散加 山萸肉; 内闭外脱证，治以参附汤送安宫牛黄丸 或紫雪丹。乙型流感中，轻型属 “风温” ，重型同 属 “风温 ”“伤寒”范畴。轻型: 风热犯卫证，治 以银翘散、桑菊饮加减; 热毒袭肺证，治以麻杏 石甘汤、千金苇茎汤加减。重型: 肺热腑实证， 治以麻杏石甘汤、宣白承气汤。危重症分型治疗 与甲型 H3N2 类似 。《2018 年东直门医院流感防治 方案》 ［15 ］ 将今年的流感证型归纳为表寒里热型与风 热型，治疗以散寒清热、通里消滞为主，方用麻 杏石甘汤加减。 本次流感传染性强，患者高热不易退，容易 反复，咽部症状较重，多伴长时间的咳嗽、头痛、周身不适、呕吐或腹泻。王希利 ［9 ］ 认为本次流感 以发热、咽痛为主症者应解表清里，以咳嗽为主 症者应宣肺解表、兼清里热。昆明市中医医院肺 病科杨春艳 ［16 ］ 认为，患者应先行辨识中医体质后， 再由中医推荐恰当处方，并可配合三九贴以温阳 散寒、化痰止咳。齐文升教授结合现代人体质特 征、四时感冒特点以及临证情况而创制四时感冒 系列方。外感风寒者，治以疏风散寒，方用加减 葛根汤; 外感风热者，治以辛凉解表、清肺透邪， 方用加味银翘散; 感冒加重者，风热痰毒蕴肺， 治以清热宣肺化痰，方用普济宣肺消毒饮; 感冒 虽已愈，阴邪内伏，遗留咳嗽者，选用宣肺止咳 饮治之。 总体来说，流感辨治，先辨表邪之轻重，表 邪重者解表为主，兼清里热; 表邪轻而里热重者， 清凉之中亦当加入疏风透散之品，使邪有出路。 最忌一见高热，即投寒凉解毒以冰伏邪气，以致 迁延多日，或热退后遗留咳嗽经旬不解。发热反 复者，多可从少阳入手。老人、儿童或兼有慢性 基础疾病者，最须固护正气，以防加重。 4 流感的中医药预防 王孟英 《霍乱论》云 : “人烟稠密之区，疫病 时行者，以地气即热，秽气亦盛也。故住房不论 大小，必要开爽通气，扫除洁净。庶清气徐来， 疫气自然消散。 ”因此流感的预防首先要注意空气 畅通、寒温适宜，尤其是北方室内暖气充足，易 生秽气，再加之室内外温差大，外出稍有不慎， 即感寒邪中病。同时需注意保暖，规律饮食，适 当锻炼，增强抵抗力。除适寒温、节饮食、免劳 累等常规生活调护外，齐文升教授认为应结合体 质预防本病，可予中药代茶饮预防感冒。流感为 疫毒之气，天气寒冷，雾霾天主要以寒浊为主， 可予苍术、陈皮健脾和胃、避秽化浊; 寒邪包裹 内热，郁而不发，可予芦根、金银花利尿清热排 毒; 寒性收引，腠理闭塞，易闭门留寇，适当宣 肺以通自然界之清气，可用桑叶宣肺; 诸药配伍， 甘淡平和，防病保健。 来源：北京中医药 作者：李琼 齐文升