基于不同辨证体系的流行性感冒中医病机探讨

流行性感冒( 以下简称 “流感” ) 是流感病毒引 起的急性呼吸道感染性疾病，具有传染性强、传 播速 度 快 的 特 点。流 感 病 毒 是 正 黏 病 毒 科 ( Orthomyxoviridae) 的 代 表 种，分 为 甲 ( A) 、乙 ( B) 、丙( C) 三型。其中甲型流感病经常发生抗原 变异，传染性大，传播迅速快，易发生大范围流 行，四季均可发生，以冬春季为主。临床以突然 起病，高热，体温可达 39 ～ 40℃，可有畏寒、寒 战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、 食欲减退等全身症状，常有咽痛、干咳，可有鼻 塞、流涕、胸骨后不适等，颜面潮红，眼结膜外 眦轻度充血 ［1 ］ 。流感属中医学 “伤寒 ”“温病”范 畴。东汉张仲景在 《伤寒杂病论》中提出 “时行 之气”为疫病之源 ［2 ］ 。 《素问·六元正纪大论》 云 : “疠大至，民善暴死 。 ” 《素问·骨空论》曰: “风者，百病之始也……风从外入，令人振寒，汗 出、头痛、身重、恶寒。 ”以上描述都类似于流 感。本文主要从伤寒六经、卫气营血、三焦三方 面对流感的病机进行探讨，为流感的中医治疗提 供思路。 1 按伤寒六经辨证体系探讨 流感发生与气候变化密切相关，冬春天气寒 冷，是流感的高发季节 。 《注解伤寒论》云 : “凡 伤寒之病，多从风寒得之，冬时严寒，触冒之者， 乃名伤寒 ” “其伤于四时之气皆能为病” ，认为外 感热病是伤于寒，郁而发热，均说明伤寒和流感 相吻合 。《伤寒论》曰 : “太阳病，脉浮，头项强 痛而恶寒。太阳病，或已发热，或未发热，必恶 寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 ”流 感从发病开始就有明显的中毒症状，如发热恶寒， 头身痛，无汗。根据病在表者，汗而发之，仲景 创制了辛温发汗之重剂麻黄汤、辛温解表之和剂 桂枝汤、外寒内饮的小青龙汤 。“太阳病，项背强 几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之” ，符合 流感周身酸痛的症状特点。邪正交争于半表半里， 症见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、口苦、 咽干、目眩等脏腑气郁、枢机不利表现者，与少 阳证相似，方选柴胡类方; 病邪化热入里，部分 患者表现为高热、目赤、咽痛、苔黄厚腻、脉数， 与阳明证相似; 病邪深入三阴，症见吐利、腹满 而痛、喜温喜按等脾阳虚、寒湿留困表现者，与 少阴证相似; 症见无热恶寒、手足厥冷、下利清 谷、精神萎靡、脉沉微细等心肾阳虚、阴寒内盛 表现者，与少阴证相似; 症见消渴、气上撞心、 心中疼热、饥而不欲食、食则呕吐、寒热错杂表 现者与厥阴病相似 ［3 ］ 。宋代陈无择在 《三因极一 病症方论·叙伤风论》中创立了颇具特色的对伤 风从六经辨证的学说，提出治足太阳膀胱经伤风 用桂枝汤，治足阳明胃经伤风用杏子汤，治足少 阳胆经伤风用柴胡加桂枝汤，治足太阴脾经伤风 用桂枝加芍药汤，治足少阴伤风用桂枝附汤，治 足厥阴伤风用八物汤。患者得病后，随其正气强弱、体质寒热、感邪轻重、治疗当否、有无宿疾 等不同情况而出现不传经而愈、或传经 ( 顺经传、 隔经传、表里传) 、或直中、或合病并病、或坏病 而加重、乃至危殆等不同转归 ［4 ］ 。 2 按卫气营血辨证体系探讨 流感是外感六淫之邪或非时之气、温热病邪 及人体正气不足而致，具有传染性强、易于流行、 症状相似等特点，属中医学 “瘟疫”范畴，其主 要病机为疫毒袭于肺卫、卫阳被遏、毛窍闭塞、 肺气闭郁所致 ［5 ］ 。叶天士说 : “肺主气属卫，心主 血属营……温邪上受，首先犯肺，逆传心包” ，指 出卫气营血的前后顺序和浅深关系，气分证是疾 病的初期阶段，病情最轻，血分证病情最重。温 病学善用寒凉，照顾阴液，符合流感高热伤阴的 证治特点，流感营血证候少见，主要在卫、气 分 ［6 ］ 。王孟英 《温热经纬·叶香岩外感温热篇》 指出 “凡温邪初感，发热而微恶寒者，邪在卫分。 不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。若脉数 舌绛，邪入营分。如舌深绛，烦扰不寐，或夜有 谵语，已入血分矣。 ”温邪由口鼻而入，初犯人体 肌表，卫气功能失调，与流感初发症状相似，以 银翘散方为主; 肺与大肠相表里，由卫分转入气 分，则肺胃同病。若卫、气同病，流感症见发热、 恶寒、口渴、咽红，以辛凉宣肺止咳，方选桑菊 饮; 若肺热壅盛，发热、咳频、脉数，方以麻杏 石甘汤; 气分证未解，传化入里，动血耗血，逆 传心包或内闭外脱与流感的中毒型相似，治以清 心开窍与固脱。早期适时清气凉血散瘀干预，对 阻断病情进展具有重要临床价值 ［7 ］ 。 现代医家任继学 ［8 ］ 从病因进行探讨，认为流 感即中医学所称 “时行感冒” ，是由热疫、寒疫病 毒侵入人体所致，六淫之邪犯人必夹时疫病毒。 总结出时疫犯人的三条途径: 其一邪由上受，侵 卫犯肺; 其二直犯营血，逆传心包; 三则邪虽由 上受，但直趋中道，伏于膜原。并指出时疫多由 呼吸道而入，其邪所客，始于卫气。卫气为邪所 束不能御邪于外，疫邪遂由气道侵伤于肺，由肺 之络脉波及于胃。重则由营及血，营卫失调，不 能拒邪，由血道伤神明，而邪之袭人是否发病， 全在乎正气之盛衰、疫毒之多寡、毒气之强弱。 张伟等 ［9 ］ 认为流感可见发热、咳嗽、咳痰，伴胸 闷憋气、喘息、气促，此期胸闷憋气症状较重者， 提示危重症倾向，舌质红，苔多见厚腻、黄厚腻， 脉象多弦数。马羽萍等 ［10 ］ 认为流感进一步发展还 可出现高热、口渴、烦躁不安甚者神昏谵语、咳 嗽或咳血、胸闷憋气、气短、舌质红绛、苔黄、 脉细数等气营两燔重证。从临床实际看，顺传者 多，逆传者总属少数，失治入肝肾者也属少数 ［11 ］ 。 流感以单纯型多见，病位在肺卫，中医治疗本病 疗效较好，分型论治与西医治疗相结合，对缓解 全身症状有明显作用，能缩短病程 ［12 ］ 。 3 按三焦辨证体系探讨 风性轻扬，多犯上焦，外邪自口鼻、皮毛而 入，肺卫先受，流感发病初期，其卫表症状见恶 寒、发热、头身痛，肺系症状主要有鼻塞流涕、 咽痛、咳嗽等，病机当属肺失宣降、肺窍不利。 三焦辨证理论是清代医家吴鞠通在 《温病条辨》 中创立的辨证体系，其将心肺作为上焦，脾胃作 为中焦，肝肾作为下焦，分析三焦的发病症状及 传变规律 。《温病条辨》曰 : “ 《伤寒论》六经由表 入里，由浅入深，须横看; 本论论三焦，由上及 下，亦由浅入深，须竖看……凡病温者，始于上 焦，在手太阴 ”“肺病逆传则为心包，上焦病不治 则传中焦，胃与脾也; 中焦病不治，即传下焦， 肝与肾也。始上焦，终下焦” ，与卫气营血理论有 一定联系，又补充其不足 。《温病条辨·上焦》第 6 条云 : “太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起…… 但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。 ” 《温病合编》曰 : “凡头痛、身热、恶寒诸表证属 肺经，肺主皮毛也，多言烦躁。谵妄属心经，神 识昏乱，此上焦也。舌苔黄厚，胸腹胀满属脾胃， 温邪传里也，此中焦也。 ” 邪犯上焦，首先犯肺，与流感症状相似，发 热、恶寒、咳嗽为主，周平安以辛凉宣肺透邪法 取正汗为治疗要点 ［13 ］ 。邪犯心包，身热、神昏谵 语、肢冷、舌绛等，同重症流感，表现高热、休 克、中枢神经系统损害，与 DIC 等相似。邪犯中 焦，传入阳明经致阳明热盛证，津液大伤; 太阴 经，湿困脾，伴胃肠道症状，与胃肠型流感的呕 吐、腹痛、腹泻相似。周仲瑛认为该病病机演变 以三焦传变为多见，病位中心在肺脾，变证在心 肾，病理特点主要在气分，重则深入营血，传变 一般顺传，重证可出现逆传 ［14 ］ 。《医碥》曰 : “热 在上焦，咽干口烂……热在中焦，心烦口渴…… 热在下焦，便闭溺赤” ，与部分流感患者表现出的 热病症状相似。关于流感表现出咳清稀泡沫血痰的症状、病机、治法，可参考吴鞠通在 《温病条 辨·卷一上焦篇》第十一条中相关记载 “太阴温 病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之…… 若吐粉红血水者，死不治……粉红血水，非血非 液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝 ……北源绝乃温病第一死法” 。吴鞠通认为此为危 重证，姜良铎等 ［15 ］ 指出甲流重症患者，由于毒邪 极重，此种情况也可能从卫气分前一天直接发展 而来，病机关键一是热毒重，一是元气被重创速 亏，该现象也是毒邪深入血分的表现，只是其病 位重点在上焦肺脏，是毒邪深入肺络血分，毒损 肺络及气不摄津摄血的局部出血，而非毒散全身 血热妄行的全身性动血耗血。 4 结语 随着历代医家对疾病的深入研究，其理论基 础也越发完善，从古代医家不同辨证体系探讨流 感的中医病机，对现代流感中医防治有一定指导 意义。近日国家卫生计生委发布的 《流行性感冒 诊疗方案 2018 年版》中辨治流感时将其分为轻症 和重症，轻症分为风热犯卫和热毒袭肺两个不同 证型，重症分为毒热壅肺和毒热内陷，内闭外脱 两个不同证型，对流感的防治发挥指导意义。目 前实际应用时中西医结合治疗仍为首选 ［16 ］ 。在流 感防治方面，当今医者应在历代医家理论基础上， 灵活解读和创新发展新理论，发挥中医药的特色 优势，做好流感的防治工作。 来源：北京中医药 作者：张瑞 王晓鹏 王东东 哈雁翔 卢幼然 郭玉红 赵京霞 刘清泉