再论“透热转气”

“透热转气” 是由清代温病学家叶天士提出的治疗 外感温病的一个重要治则， 在“卫气营血” 辨证体系中 占有重要位置 。《温热论》 曰 : “大凡看法， 卫之后方言 气， 营之后方言血。在卫汗之可也， 到气才可清气， 入 营犹可透热转气……” 为后世医家临床治疗温病及相 关疾病提供了指导原则。赵绍琴教授 ［1 ］ 认为叶天士所 确立的营分治法“透热转气” 不仅适用于温病营分证， 而且也适用于温病治疗的各个阶段， 关键在于“透热” 二字 。“透热转气” 为《伤寒杂病论》 中“开郁泄热” 法 的进一步发挥和深化， 将营分证生理病理与“透热转 气” 法有机结合， 可以更好地指导临床实践。现将“透 热转气” 的内涵及其临床用法探析如下。 1 “透热转气” 的内涵 “透热转气” 是将营分热邪透达至气分而解的一种 治法 。“透热转气” 的概念首见于叶天士《温热论》 曰: “乍入营分， 犹可透热， 乃转气分而解。 ” 王孟英在《温热 经纬》 中整理并收录的 《叶香岩外感温热篇》 ， 正式提出 “透热转气” 的内涵。随着“卫气营血” 辨证方法的确 立 ， “透热转气” 在临床应用中疗效显著， 逐渐成为温病 学家们关注的重点。章虚谷在《医门棒喝·叶天士温 热论》 提到 “透热转气” 时曰 : “故虽入营， 犹可开达， 转 出气分而解。 ” 用开达转气之法宣畅气机， 使营热转出 气分而解。柳宝诒在《温热逢源》 曰 : “凡遇此等重证， 第一先为热邪寻出路， 如在经者， 从斑汗解， 在腑者， 从 二便出是也。 ” 为热邪寻找出路， 明确提出了邪阻气机 的不同部位， 应选用不同的治法使热邪透达气分而解， 即 “透热转气” 。吴锡璜在《中西温热串解》 曰 : “治温 病， 虽宜用凉解， 然虑其有寒凝， 宣透法仍不可少。 ” 提 出了治疗温病的凉解之法， 但因用药多寒凉， 寒则凝滞 不通、 郁闭气机， 因而主张在清营凉解时还要用宣透之 法透达气机， 使营热之邪转出气分而解。陈光淞在《温 热论笺正》 曰 : “按营分受热……透斑之法， 不外凉血清 热， 甚者下之， 所谓炀灶减薪， 去其壅塞， 则光焰自透。 若金汁、 人中黄所不能下者， 大黄、 元明粉亦宜加入。 ” 明确提出 “急急透斑为要” 。要去其壅塞， 宣畅气机， 从 而把祛除无形之郁热与有形之实邪结合起来， 进一步 深化 “透热转气” 之要义。因此， 著名温病学家赵绍琴 教授提到 : “热邪入营， 营热之所以不能顺利透转到气 分来， 是因营与气之间有阻碍。在清营热、 养营阴的基 础上， 若再能排除营热外达的障碍， 那么已入营之热就 能迅速运转出气分而解了。 ” ［2 ］ 2 “透热转气” 的机制 2． 1 开郁泄热 开郁泄热是 “透热转气” 的重要治法。 在治疗外感热病时， 要根据不同病因所致郁塞不畅的 病理现象， 要宣畅气机、 开疏郁闭， 使热邪透达气分而 泄 。“开郁泄热” 是营分证中郁热互结的重要病理特 点 。《素问·生气通天论》 曰 : “故病久则传化， 上下不 并， 良医弗为。故阳蓄积病死， 而阳气当隔， 隔者当泻， 不亟正治， 粗乃败之。 ” 提出外感热病具有“阳热怫郁” 的特点。病久传变， 阳热蓄积于内， 壅塞升降之机， 上 下不得交通， 不易治疗。热病日久阳热郁闭， 导致荣卫 不行、 气机不畅， 这些是导致急危重症的重要因素。因 而叶天士在 “卫气营血” 辨证体系中注重开郁泄热， 畅 达气机， 从而提出“透热转气” 以导热外泄。刘河间在 《素问玄机原病式》 曰 : “如火炼物， 热极相合， 而不能相 离， 故热郁则闭塞而不通畅也。 ” 提出邪热炼物， 壅塞气 机， 除无形热郁外， 还有有形之邪搏结而患， 水湿、 痰 饮、 瘀血、 宿食皆为热邪凭藉之所， 三焦皆可为留邪之 地。热郁壅塞阻隔气机， 闭塞脉道， 加重气机阻滞， 形 成郁热相兼局面。因此成无己在《伤寒明理论》 中提 出 : “邪热入里， 不与物相得。 ” 明确外感热邪在营， 无论 有形无形， 常与怫郁不畅相伴。或致营热炽盛气滞不 宣， 或阴伤势重热结难达， 或与毒瘀胶结气闭络阻， 郁 因于热而增壅塞之势， 邪结于郁而凝闭外泄之路， 热郁 最终畅达而转归 ［3 ］ 。 2． 2 清营泄热 “透热转气” 作为营分证的治疗大法， 邪热入营当以清营泄热为主， 可加入轻宣透泄之品， 立 足透邪外达， 使营分邪热转出气分而解。叶天士在《外 感温热篇》 所举出的“如犀角、 玄参、 羚羊角等物” 皆为 清营凉血之主药， 再加上金银花、 连翘、 竹叶等清泄之 品， 方可达到“透热转气” 之目的， 且皆推《温病条辨》 中清营汤为 “透热转气” 之正方 ［4 ］ 。《素问·六元正纪 大论》 首倡 “火郁发之” ， 另辟“开郁泄热” 之门径， 顺遂 温热开泄之性， 以达到开散泄热之目的， 使气机升降复 常 。《灵枢·刺节真邪论》 曰 : “凡刺热邪越而苍， 出游 不归乃无病， 为开辟门户， 使邪得出， 病乃已。 ” 可见邪 热入营， 热郁胶结， 易致气机阻滞， 邪无出路。欲使入 营之邪热透达气分而解， 必须宣畅气机， 透达郁闭， 开 营热透达之路， 使邪去而不内陷。因而治疗营分证不 仅要着眼于 “热” ， 选用寒凉之药; 而且要着眼于“郁” ， 佐以开疏之品。何廉臣在 《重订广温热论》 曰 : “温热伏 邪， 内舍于营， 盘踞络中， 其血必郁而热， 其气亦钝而不 灵， 其治惟有用轻清灵通之剂， 渐渐拨醒其气机。 ” 提出 在治疗时应根据病情之变化、 病邪之兼夹， 辨证论治。 在清营养阴之中， 加入轻香通泄之品， 宣畅气机、 透达 郁邪， 以去其壅塞， 排除阻碍， 使营热之邪透达气分而 解。因此 ， “透热转气” 在治疗营分证中， 要根据阻碍热 邪透达之性质， 加以行气、 祛痰、 开窍、 活血、 化湿等法， 通过 “开郁” 祛除热不外泄的病理因素， 从而达到“透 热” 之目的。赵绍琴教授在《论“入营犹可透热转气” 》 中， 提到“所谓炀灶减薪， 去其壅塞， 则光焰自透” ［5 ］ 。 明确指出去其壅塞、 宣畅气机是“透热转气” 的重要原 则。因此， 研究 “透热转气” 的机制， 就必须要明确营分 证中气机不畅的病因病机， 从而辨证论治。故临证时 要不拘于热在卫分、 气分、 营分或是血分。透热之法不 仅用于外感热证， 也可用于内伤杂病， 只要辨证属热 者， 不论痰热、 郁热、 燥热、 瘀热， 皆可用“透热” 之法， 使 邪热外达。亦不可一味苦寒泻热， 寒则凝而不畅， 邪不 可出， 则病无愈日。 3 用药特点 叶天士虽未明确提出“透热转气” 内涵及具体用 法， 但临床治疗营分证时离不开此法 ， “透热转气” 是治 疗营分证的关键 。《温热论》 曰 : “前言辛凉散风， 甘淡 驱湿， 若病仍不解， 是渐欲入营也……如从风热陷入 者， 用犀角、 竹叶之属; 如从湿热陷入者， 犀角、 花露之 品， 参入凉血清热方中。若加烦躁、 大便不通， 金汁亦 可加入， 老年或平素有寒者， 以人中黄代之， 急急透斑 为要。 ” 在邪热初入营分时可在清营养阴的基础上使用 气药， 使乍入营的邪热转出气分而解， 若是邪已完全入 营， 表现出烦躁， 夜甚无寐， 或斑点隐隐等症状时， 则应 “撤去气药” 。可见 ， “透热转气” 并非只是“在邪热初 入营分之时， 用清气之品清除气分余热” ， 而是要在“清 营热、 养营阴” 的基础上贯穿于营分证治疗的全过程。 柳宝诒在 《温热逢源》 提到以“鲜生地黄” 为“清营 泄热必用之药” ， 认为“欲兼疏散之意， 重则同豆豉同 打， 轻则同薄荷同打” ， 指明凉营透热的具体药物和 用法。 郑星宇 ［6 ］ 在 “火郁则发之” 理论指导下， 指出凡热 皆当予热邪以出路， 或从小便出， 或从汗出， 或从其他 出。但热证忌辛温发汗， 忌利小便， 如吴鞠通所说 : “温 病小便不利， 淡渗不可与之， 忌五苓、 八正辈。 ” 胡紫景 ［6 ］ 发现， 郑师喜用辛味或芳香类药物， 以及 清轻灵动之品， 盖取其发散、 走窜之力。辛凉药物固然 可透热， 然辛温、 芳香之品亦不失为透热佳品。热证虽 忌用辛温， 然在大多辛凉、 甘寒或咸寒之品中稍加一二 味辛温药物， 取其辛， 借其温， 辛性能走， 温性升散， 均 为外达之物 ， “寒则涩而不留， 温则消而去之” ， 同气相 求， 促进热邪外透。故临证时要根据患者具体情况酌 情选用辛味及芳香药物 “透热” ， 如紫苏、 荆芥、 防风、 蝉蜕、 薄荷、 桑叶、 菊花、 葛根、 栀子、 淡豆豉等。 4 临床应用 王远红等 ［7 ］ 用自拟连花清肤饮治疗面部激素依赖 性皮炎 76 例。药物组成: 生地黄 20 g， 牡丹皮 15 g， 黄 芩等 15 g， 金银花20 g， 连翘15 g， 黄连10 g， 知母15 g， 赤芍 10 g， 薄荷 10 g， 甘草 6 g。结果: 对照组总有效率 60． 53%， 治疗组总有效率 81． 58%， 两组比较差异显著 ( P ＜0． 05) 。方中金银花、 连翘清热解毒， 轻清透泄， 使 营分热邪有外达之机， 促其透出气分而解， 此方为清营 汤基础上加金银花、 连翘“入营犹可透热转气” 的具体 应用。赵淑英 ［8 ］ 用自拟荆防解表汤加减治疗证属寒邪 束表、 内有郁热的感冒患者。药物组成: 荆芥6 g， 防风 5 g， 薄荷 3 g， 淡豆豉 6g， 柴胡 10 g， 黄芩 6 g， 枳壳 5 g， 连翘 6 g， 陈皮3 g， 炙甘草3 g， 生姜2 片， 葱白2 段。治 宜疏散外邪， 清宣郁热。初起为风寒郁表， 当以辛温宣 肺解表， 后期因过用寒凉凝滞之品， 使表邪郁遏， 不得 宣散， 致高热不退。故当以疏散外邪、 宣肺解表， 选用 荆芥、 防风辛温发汗， 以散表邪; 葱白、 淡豆豉通阳发 汗， 宣泄除烦; 柴胡、 薄荷、 连翘透邪出表， 以清郁热; 枳 壳、 陈皮畅利气机; 生姜、 炙甘草散邪和中。药证结合 可收 “轻可去实” 之功。王醊恩等 ［9 ］ 将透热转气理论应 用于慢性湿疹治疗。病机为热郁湿阻， 痰凝瘀结致气 机不畅， 邪热不得外透， 内迫营血而外发肌肤。针对实 邪阻滞、 热郁气机的具体情况而施宣畅气机、 开郁透热 之法。单纯热郁者， 宣气以轻清， 药用金银花、 连翘等。 若郁结重者， 则火郁发之， 调节气机。药用蝉衣、 僵蚕。 温病患者大多出现“郁热” ， 因而开郁散热要重在宣畅 气机， 而枢转气机的关键在于治肺 ， “肺主一身之气” ， 气之呼吸出入， 升降调节皆属于肺。故“治气必先治 肺” 。药物可用前胡、 桔梗等宣肺理气之药。因此， 无 论疏卫或清气亦或清营， 皆要宣畅气机， 疏邪外达。即 叶天士所提出的 “泄卫透营， 两和可也” 之法。 5 结语 总之， 入营犹可透热转气， 使营分之热邪透达外出 而解， 是治疗营分证的关键。热邪入营， 病情深重， 方 用清营汤( 金银花、 连翘、 竹叶) ， 宣畅气机、 透热转气。 然而在临证时病因病机复杂， 兼有湿滞、 痰阻、 食壅、 瘀 血， 或过用寒凉， 或早滋腻或滥施温补等妨碍热邪透 达， 阻滞气机， 因而要针对不同病机病证， 选用不同方 药， 辨证施治。由于在营分证中， 引起气机不畅、 热郁 于内的原因很多， 故在用 “透热转气法” 治疗以发热、 斑 疹或神昏为主症的疾病时， 应加入消导通下、 化痰行瘀 等药品， 使气机畅达， 营热外透。开郁闭、 畅气机， 使邪 有出路就体现着 “透热转气” 的理念 。“透风于热外， 渗 湿于热下” 也是开郁透邪观点的拓展体现。因而在营 分证中， 在整个温热病治疗过程中， 凡具有通腑开窍、 祛痰化瘀等营热外透之法都要注重“郁热” 的透达， 正 如何廉臣在 《重订广温热论》 曰 : “灵其气机， 清其血热 为治温病第一要义。 ” 因此在临证用药时， 要切中病因 病机， 要认真研究分析引起热邪入营的病因病机、 病程 和病情的程度等， 以便准确合理用药。 参考文献: ［1］ 赵绍琴，彭建中，赵爱华． 赵绍琴温病讲座［M］． 北京: 学苑出版 社， 2009． ［2］ 赵绍琴． 赵绍琴内科学: 论 “入营犹可透热转气” ［M］． 北京: 北 京科学技术出版社， 2001: 256-264． ［3］ 万友生，赵绍琴，杜树明，等． 汗法的运用和体会［J］ ． 中医杂志， 1989， 16( 6) : 4-9． ［4］ 倪秋勤，杨进． 走出 “透热转气” 的误区［J］． 中医药导报，2011， 17( 8) : 94-95． ［5］ 许家松． 名家中医温病汇讲［M］． 北京: 人民卫生出版社，2009: 87-98． ［6］ 胡紫景，郑星宇，薛善乐． “透热转气” 的临证应用［J］． 中医研 究， 2010， 23( 10) : 58-60． ［7］ 王远红，于芳，孔兴． 自拟连花清肤饮治疗面部激素依赖性皮炎 76 例临床观察［J］． 中国中医药科技， 2013， 20( 5) : 574． ［8］ 赵淑英． 中医药辨治小儿感冒体会［J］． 国医论坛， 2014， 29( 4) : 47-48． ［9］ 王醊恩，杨毅． 赵绍琴营血分证治理论在慢性湿疹治疗中的应用 体会［J］． 辽宁中医药大学学报， 2012， 14( 12) : 175-177． 【作者】 黄兴； 寇冠军； 王哲； 王保和；