焦某,男,60岁。
初诊:1988年12月3日。患者20年前患慢性肾小球肾炎,经治已愈,平时从事农业劳动,身体健康。今年10月建房,劳累过度,兼以受凉,3天前下肢浮肿,两目睑亦浮肿,小便减少。当地卫生院查小便常规:蛋白(++++),颗粒管型(++)。未曾服药。诊查:目睑、面部浮肿,腹胀,按之有水,下肢凹陷性浮肿。少腹寒冷,四肢不温,尿少泡沫多,食欲不振,形寒无热。
苔白厚滑腻,舌质暗紫,脉象沉细。尿常规:蛋白(++++),红细胞0~1个/HP,颗粒管型(++)。血胆固醇8.06mmol/L清蛋白/球蛋白比值(A/G):2.3/3.4。肾功能正常。辨证为肾阳虚衰,水无所主,寒湿内聚。
治宜:温肾散寒,通阳利水。处方:制附片10g,桂枝10g,皮茯苓30g,细辛5g,麻黄10g,川椒目10g,泽泻12g,车前子12g(包),苍术10g二诊:1988年12月10日。药后小便增多,面足浮肿已退,腹胀亦松,但仍恶寒怕冷,腰及少腹冷痛,苔脉如上。原方加干姜10g。
三诊:腹水及腹胀均已消除,饮食转香。近3天来少腹冷痛,昨夜尤甚,疼痛难忍,捧腹呻吟,精神萎靡,无腹泻,矢气则舒。舌苔白腻而滑,脉沉紧。少阴寒湿内扰,气机不利。再拟温肾祛寒重剂投治。处方:
制附片15g,细辛10g,上肉柱5g(后下),沉香3g(后下),千姜10g,台乌药10g,小茴香5g,苍术10g,白芍10g,炙甘草5g四诊:1988年12月24日。投上药后,少腹疼痛缓解,恶寒减,四肢转温,苔厚,仍白滑腻,脉细。原法加减。上方去白芍、甘草,加玉米须30g,雷公藤15g。尿蛋白(+++),颗粒管型(++)。
五诊:1989年1月4日。服药10剂,苔白滑腻已化,怕冷消失,精神转佳。阴寒湿邪已祛,肾阳虚衰未复。再拟温肾益气、渗湿利水。尿蛋白(+)、颗粒管型(+)。处方:生黄芪12g,炒党参10g,制附片10g,上肉桂8g(后下),淡干姜5g,细辛3g,苍术10g,茯苓10g,泽泻10g玉米须30g,雷公藤15g(先煎40分钟),猫爪草15g
上药服用3周,无明显自觉症状,尿蛋白(-),颗粒管型(-)。原方去干姜、细辛,黄芪增至20g,党参增至15g,雷公藤减为12g,加杜仲12g,怀山药12g,雷公藤每2周减2g,减至5g。后停服,继续调理半年,病情稳定而停药。
【原按】
本例为阴水证,病在肾,脉症所示,肾阳虚衰,阴寒水湿之邪阻滞足少阴。先从麻附细辛汤合五苓散温经散寒、通阳利水以消其肿;再以大剂附子、肉桂、细辛、干姜温肾逐寒;小茴香、沉香、乌药温肾调气;苍术、茯苓燥湿利水;白芍、甘草缓急止痛,寒湿祛,腹痛止。但尿蛋白持续(+++),加用雷公藤以控制蛋白尿,1周后就明显减少,1月后转阴。
摘自:董建华,王永炎中国现代名中医医案精粹(3).北京:人民卫生出版社,2010:388-389