【方剂名】
小青龙去麻黄加杏仁汤
【方剂组成】
处方:生麻黄3克,桂枝3克,干姜3克,细辛3克,姜半夏9克,生白芍9克,五味子9克,生甘草3克。
【主治】
伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳喘。
【验案举例】
张某,女,28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性,干咳无痰,咳则胸憋,晚上较白天咳嗽多发,影响睡眠。口干不喜多饮,纳食尚可,大、小便调。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细弦。证属寒饮内停,肺失宣降。治以温化寒饮为法,方用小青龙汤加减。处方:生麻黄3克,桂枝3克,干姜3克,细辛3克,姜半夏9克,生白芍9克,五味子9克,生甘草3克。7剂,水煎服。
【用脏腑辨证】
咳嗽日久,干咳无痰,舌质偏暗,舌苔不腻,脉象显细,可辨为肺阴虚证;咳嗽呈阵发性,考虑风邪内滞;纳可、便调,说明脾胃无损,病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主,兼祛风邪,可选用养阴清肺汤加减。
本病还可以这样辨:病证为咳嗽,病起于空腹饮冷,属冷饮伤肺,肺气上逆。晚上咳甚属肺寒,胸憋为胸阳不展,口干为肺不布津。脉沉主里,细弦主饮停、饮郁。综合分析,证属寒饮内停,肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方,如考虑到咳嗽呈阵发性,夹有风邪,可选用小青龙汤;如只考虑温化寒饮,恢复肺气宣降,可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
【用六经辨证】
咳嗽日久,晚上较甚,脉象沉而不浮,病变不当在三阳,应在三阴。在三阴病中,既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病,也没有“但欲寐”之少阴病,更没有“厥热胜复”之厥阴病。那么,究竟该属六病中的哪一病呢?也许有人会说,脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么,饮邪是如何辨出来的?显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说,脉象见弦结合久咳,就可辨出饮邪,因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测,凭经验推断,仍然不能上升到理论层面。还有,即使辨出饮邪,还必需继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
也许有人会说,那还需要辨吗,那不明摆着是一小青龙汤证嘛!这不属于典型的六经辨证法,这属于方证对应法。
【用方证对应思维辨证】
本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是无痰;小青龙汤证脉象当浮或偏浮,而不应沉。但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。
如果在本案中,依上述用法,麻黄在方中剂量最大,可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。因为案中没有“伤寒表不解”,没有“伤寒”。本案为内伤病,而非外感病,是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上,小青龙汤原本是治疗外感病的,在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表,就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表,而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子,保证了全方作用部位在里而不在表。
“青龙为神物,最难驾驭。”用得其宜,效如杆影;误用过用,祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出:“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。且一旦疾病缓解,即应改为苓桂剂温化寒饮,以善其后。”本案既非急性发作,也非见效即止,而是连服7剂,并未见任何副作用。因为本案属内伤病,所用小青龙汤已非原方,而是剂量上作了加减,加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。