儿科疾病的诊查,与其他各科一样,也应当望、闻、问、切四诊合参。但是,由于小儿的生理、病理特点,四诊应用有其特殊情况。闻诊诊查范围有限；婴幼儿不会叙说病情,较大儿童的主诉也不一定可靠；切脉按诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。所以,历来儿科医家在四诊中最为重视望诊。现代在传统四诊的基础上,又在不断尝试将听诊器、化验检查、影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料,充实到四诊检查结果中来,正在摸索宏观辨证与微观辨证相结合的新型辨证方法。
望诊,即医生通过视觉观察病情。望诊的内容包括就全身状况诊察的整体望诊,如望神色、望形态；就局部状况诊察的分部望诊,如审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。望诊诊查的结果一般比较客观可靠。但是也要注意,儿科望诊时,要尽量使小儿安静,在光线充足的地方进行,诊查既全面又有重点,细心而又敏捷,才能提高诊查的效果。
望神色,包括望精神状态和面部气色。神色望诊,可以对小儿患病状况有一个初步的了解。
神,是人体生命活动的总称,又指人的精神意识与思维活动。神是脏腑气血精津阴阳是否充足、和调的外在表现,在小儿尤为重要。望神包括望精神、意识、体态、面目等。目为五脏六腑精气之所主,目内通于脑,为肝之窍、心之使,故望神以察目最为重要。
望神主要辨得神与失神。若形体壮实,动作灵活自如,活动睡眠如常,表情活泼,反应灵敏,面色红润光泽,目睛明润灵动,呼吸平顺调匀,语声啼哭清亮,是为得神,表现正气尚充,脏腑功能未衰,无病或病轻。若形体羸弱,精神萎靡不振,反应迟钝,动作迟缓或不由自主,表情淡漠,哭笑反常,面色晦暗,目睛呆滞不活,呼吸浅弱或气促不匀,寡言声轻含糊或惊啼澹语,是为失神,表现正气不足,脏腑功能衰败,病重或病危。
望色主要望面部气色。中国小儿的常色为色微黄；透红润、显光泽。面部气色有五色之偏,所主证候各有区别。
面色青,因气血不畅,经脉阻滞所致,多见于惊风、寒证、痛证、血瘀证。惊风欲作或已作,常见眉间、鼻梁淡青,唇周、爪甲青紫,是为肝风。寒证分虚实,青灰晦暗为阳气虚,乍青乍白为里寒甚。痛证色青多见于腹部中寒,常伴啼哭不宁。血瘀证色青见口唇青紫、面色青灰,乃心阳不振,血脉瘀阻。
面色赤,因血液充盈面部皮肤络脉所致,多为热证,又有实、虚之分。外感热证,表热常见面红目赤,恶寒发热；里热常见面赤气粗,高热烦渴；虚热常见潮红颧红,低热绵延。
若病重者见面红如妆或两颧艳红,多为虚阳上越的戴阳证。小儿也有因衣被过暖,活动过度,日晒烤火、啼哭不宁等原因而面红者,不属病态。
面色黄而非常色者,常因脾虚失运,水谷、水湿不化所致,多为虚证、湿证。黄疽属湿证,黄而鲜明如橘色是湿热,黄而晦暗如烟熏是寒湿。面色萎黄,是脾胃气虚；面黄浮肿,是脾虚湿滞；面色枯黄,是气血枯竭。有因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物或阿的平等药物而面黄者,当另作判断。
面色白,是气血不荣,络脉空虚所致,多为虚证、寒证。外感起初,面白无汗,是风寒外束；阵阵面白,啼哭不宁,常为中寒腹痛；突然苍白,肢冷汗出,多是气阳暴脱；面白无华,爪甲苍白,多为营血亏虚；面白色滞,肢面浮肿,多属阳虚水泛。若小儿少见风日,面肤白皙,又当别论。
面色黑,常因阳气虚衰,水湿不化,气血凝滞所致,主虚寒证、水饮证、血瘀证。小儿面色青黑,四肢厥冷,是阴寒内盛；面色灰黑暗滞,多是肾气虚衰；面唇黧黑,多是心阳久衰；唇指紫黑多是心阳虚衰,血脉瘀滞；面黑浅淡虚浮,常是肾阳亏虚,水饮内停。若因经常日晒风吹,肤色红黑,不属病态。
望形态,指望形体和望姿态。通过神、色、形、态的望诊,可以初步推断病证的性质。
形,指形体、外形,包括头囟、躯体、四肢、肌肤、筋骨、指趾等。从小儿外形的壮弱,可以测知五脏的盛衰,分析疾病的发生发展及预后。
凡小儿身高正常,胖瘦适中,皮肤柔嫩,肌肉壮实,筋骨强健,身材匀称,毛发黑泽,是先天禀赋充足,发育营养良好的外形表现。若形体矮小,肌肉瘠薄,筋骨不坚,毛发稀细萎黄,是先天禀赋不足,后天调养失宜的发育营养不良表现。头大囟开,颈不能举,常为肾虚水积之解颅；鸡胸龟背,筋弱肢软,多为肝肾亏虚之弱证；面浮肢肿,按之凹陷,是为水湿潴留；形体肥胖,躯脂满盈,是为痰湿郁滞；皮肤松弛,肌肉不实,是为脾胃气虚；肌肤干瘦,肤色苍黄,是为气血两虚；四肢枯细,肚腹膨大,是为脾虚夹积。
态,指动静姿态。动静姿态反映人体脏腑阴阳总体的平衡协调状态。多动少静为阴亏阳盛,多静少动为阴盛阳虚。
凡坐卧不宁,烦闹不安,是肝阳心火内盛；嗜卧少坐,懒动无力,阳虚阴寒内盛。身体蜷缩,喜偎母怀,常为风寒外感；仰卧伸足,揭衣弃被,常为热势炽盛；鼻煽气喘,端坐难卧,是肺气上逆；喘促气短,动则喘甚,是肺脾气虚或肾不纳气；伏卧抚腹,睡卧不安,多是积滞腹痛；身振目直,四肢抽搐,是为肝风；撮空循摸,谵语妄动,是为心神蒙蔽；背曲肩随,转摇不能,行则振掉,肾气将惫。将患儿具有的动作能力与该年龄组儿童应具备的动作能力相对照,可以及早发现五迟之类发育迟缓的病证。
苗窍指五官九窍。舌为心之苗,肝开窍于目,肺开窍于鼻,脾开窍于口,肾开窍于耳及前后二阴。脏腑病变,每能在苗窍上有所反映。儿科疾病,有些有苗窍的特别表现。
（1）察舌：正常小儿的舌象表现为舌体灵活,伸缩自如,舌质淡红而润,舌苔薄白。
小儿舌常伸出口外,久不回缩,称为吐舌；舌反复伸出舐唇,旋即回缩,称为弄舌。吐舌常因心脾有热,弄舌可为惊风先兆,二者又皆可见于先天禀赋异常、智能低下者。
正常舌色淡红。舌质淡白为气血虚亏；舌质绛红为热入营血；舌红质干为热伤阴津；舌质紫暗为气血瘀滞。舌起粗大红刺,状如杨梅,称杨梅舌,常见于丹痧。
舌苔由胃气所生。新生儿多见薄白苔,少数舌红无苔者常于48小时内转为淡红舌,长出白苔。舌苔白腻为寒湿内滞或食积内停；舌苔黄腻为湿热内蕴或食积化热。舌苔花剥,经久不愈,状如地图,多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化,伴便秘腹胀者,称“霉酱苔”,为宿食内停,中焦气机阻滞。小儿常有因服药、进食而染苔者,如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使舌苔染黑,服青黛可使舌苔染青,吃牛乳、豆浆可使舌苔染白,吃橘子水、蛋黄可使舌苔染黄等,不可误认为病苔。
（2）察目：黑睛等圆,目珠灵活,目光有神,眼睑张合自如,是为肝肾精血充沛。眼睑浮肿,是风水相搏；眼睑开合无力,是元气虚惫；寐时睑开不闭,是脾虚之露睛；寤时睑不能闭,是肾虚之睑废。两目呆滞,转动迟钝,是肾精不足；两目直视,瞪目不活,是肝风内动。白睛发黄,是湿热熏蒸；目赤肿痛,是风热上攻。目眶凹陷,啼哭无泪,是阴津大伤；瞳孔散大,对光反射消失,是正气衰亡。
（3）察鼻：鼻塞流清涕,为外感风邪；鼻流黄浊涕,为风热客肺；长期鼻流浊涕,气味腥臭,为肺经郁热；鼻衄鲜血,为肺热迫血妄行；鼻孔干燥,为肺热伤阴。鼻翼煽动,气急喘促,为肺气闭郁。
（4）察口：口,包括口唇、口腔、齿龈、咽喉,舌象已另作专论。
唇色淡白为气血亏虚；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结。环口发青为惊风先兆；面颊潮红,唯口唇周围苍白,是丹痧征象。
口腔内要全面诊查。粘膜色淡为虚为寒；粘膜色红为实为热。口腔破溃糜烂,为心脾积热；口内白屑成片,为鹅口疮毒。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒,按摩腮部无脓水流出者；为痄腮,有脓水流出者为发颐。
齿为骨之余,龈为胃之络。牙齿萌出延迟,为肾气不足；齿衄龈痛,为胃火上冲；寐中磨牙,是肝火内亢；牙龈红肿,是胃热熏蒸。
外感时咽红为风热；色淡多风寒。咽部疱疹色红,为外感邪毒；咽部滤泡增生,为瘀热壅结。乳蛾红肿,是肺胃热结；乳蛾溢脓,是热壅肉腐；乳蛾大而不红,称为肥大,多为阴伤瘀热未尽或肺脾气虚不敛。咽喉部有灰白色伪膜,拭之不去,重擦出血,常为白喉。
（5）察耳：小儿耳壳丰厚,颜色红润,是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软,耳舟不清,是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓,因风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎；耳垂周围漫肿,乃风温邪毒传于少阳经络之痄腮。
（6）察二阴：阴囊紧缩不弛,为外感风寒或肾气不足；阴囊弛而不张,为气虚体弱或外感热病。阴囊睾丸肿大不红,照之透红,为鞘膜积液之水疝；阴囊肿物时大时小,上推可消,为小肠下坠之狐疝。阴囊通体肿大光亮阴凉,常见于阳虚阴水；阴囊肿痛阴部潮红灼热,常见于湿热下注。
肛门周围粘膜皮肤色红为热,色淡为虚。肛周灼热燥褐为阳明里热伤津；糜烂潮红为大肠湿热下注。肛口弛而不张为元气不足；直肠脱出肛外为中气下陷。肛门瘙痒,会阴部搔痕潮湿,常是蛲虫病。
斑疹见于皮肤。一般说来,点大成片,不高出皮肤,压之不褪色者,称为斑；点小量多,高出皮肤,压之褪色者,称为疹。斑疹在儿科多见于外感时行疾病,如麻疹、奶麻、风痧、丹痧、水痘等,也可见于内伤疾病,如紫癜。
斑分阴阳。阳斑指热毒阳证发斑,多见于温病热入营血,其斑大小不一,色泽鲜红或紫红,伴发热等症。阴斑多因伤或者伴有外感而发,色淡红者多气不摄血,色淡紫者多阴虚内热,色紫红者多血热夹瘀。
疹有疱疹、丘疹,以疹内是否有液体而区分。疱疹内液色清,见于水痘；疱疹内液混浊,见于脓疱疮。丘疹细小暗红,先稀后密,面部尤多,常见于麻疹；疹细稠密,色如玫瑰,热退出疹,常见于奶麻；疹点稀疏,色泽淡红,身热不甚,常见于风痧；肤红如锦,稠布疹点,、身热舌绛,常见于丹痧；斑丘疹大小不一,如云出没,瘙痒难忍,常见于荨麻疹。
新生儿生后34天内,大便呈粘稠糊状,墨绿色,无臭气,日行2-3次,称为胎粪。
母乳喂养之小儿大便呈卵黄色,偶带绿色,稍有酸臭气,稠度均匀,日行3次左右。牛乳、羊乳喂养为主者,大便色淡黄,质较干硬,有臭气,日行1-2次。小儿饮食过渡到与成人相同时,大便亦与成人相似。
大便性状变稀,次数、数量、容积增加,是为泄泻。大便稀薄如水,色黄夹粘液,气味臭秽,为湿热蕴结肠腑；大便质稀色清,夹泡沫,臭气轻,腹痛重,为风寒湿滞大肠；大便稀薄色淡,夹乳片,气味酸臭,为伤乳积滞泄泻；大便稀薄色黄,夹未消化食物残渣,气味腐臭,为伤食积滞泄泻；大便质稀溏,夹未消化物,色淡不臭,食后易泻,为脾虚食滞不化；大便清稀,完谷不化,滑泄不止,为脾肾阳虚失煦。便泄赤白粘冻,伴里急后重,多为湿热下痢；大便色泽灰白不黄,多系胆道阻滞。
小便清澈量多为寒,包括外感寒邪或阳虚内寒；小便色黄量少为热,包括邪热伤津或阴虚内热。尿色深黄,为湿热内蕴；黄褐如浓茶,见于湿热黄疽。尿色红或镜检红细胞增多为尿血,可由多种病证引起,大体鲜红为血热妄行,淡红为气不摄血,红褐为瘀热内结,暗红为阴虚血热。
指纹是指食指桡侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩,络脉易于显露,故儿科对于3岁以下小儿常以看指纹作为望诊内容之一。
指纹分三关,自虎口向指端,第1节为风关,第2节为气关,第3节为命关（见图）。看指纹时,要将小儿抱于向光处,检查者用左手食指、拇指握住小儿食指末端,用右手拇指在小儿食指桡侧从命关向风关轻轻按推几次,使指纹显露。
指纹辨证纲要,可以归纳为“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重”。浮指指纹浮现,显露于外,主病邪在表；沉指指纹沉伏,．深而不显,主病邪在里。纹色鲜红浮露,多为外感风寒；纹色紫红,,多为邪热郁滞；纹色淡红,多为内有虚寒；纹色青紫,多为瘀热内结；纹色深紫,多为瘀滞络闭,病情深重。指纹色淡,推之流畅,主气血亏虚；指纹色紫,推之滞涩,复盈缓慢,主实邪内滞,如食积、痰湿、瘀热等。三关是就指纹长短而言,纹在风关,示病邪初人,病情轻浅；纹达气关,示病邪人里,病情较重；纹进命关,示病邪深入,病情加重；纹达指尖,称透关射甲,若非一向如此,则可能提示病情危重。但需注意到,指纹诊应当结合患儿无病时的指纹状况,以及患病后的其他各种临床表现,全面加以分析,才能准确辨证。