高龄孕妇在孕期、分娩时出现妊娠合并症和并发症的风险增高，如何保障高龄孕产妇健康，降低出生缺陷儿发生率呢？
摘要： 近年来，高龄孕产妇人数快速增长，随之而来的是孕产妇及新生儿发病率与死亡率增高。明确高龄孕产妇所存在的风险，完善孕前咨询评估，加强出生缺陷的筛查、诊断，加强对凶险性前置胎盘的管理，加强剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的管理，是保障高龄孕产妇健康，降低出生缺陷儿发生率，提高产科质量的关键。
关键词：高龄孕妇；孕期管理，出生缺陷
高龄孕妇是指妊娠年龄大于35岁的妇女，一般认为女性最佳生育年龄在25～29岁之间，以后则随着妊娠年龄的增长，在孕期、分娩时出现妊娠合并症和并发症的风险增高，导致早产、死胎、畸形儿等异常。最新的人口调查提示，随着社会结构的变化，女性晚婚晚育趋势明显，而自2015年国家全面二孩政策的实施，我国高龄孕妇人数呈井喷式增长，产科医生面临的压力巨大。如何在孕前与孕期做好高龄孕妇的孕期保健，是预防母儿并发症和避免不良妊娠结局的关键。
一
高龄孕妇所占比例逐年增加
2011年孕产妇分娩年龄构成中，高龄孕产妇占所有总孕产妇的10.1%，其中35～39岁的高龄孕妇占8.3%，≥40岁者占1.8%。2013年底，我国开始实施 “单独二孩” 政策，2014年高龄孕产妇比例稍有增加，占分娩产妇的12.2%。2015年底 “全面二孩” 政策出台实施，2016年上半年，高龄孕产妇人数比例达到19.9%，其中≥40岁比例大幅增加。说明随着 “二孩” 政策的实施，近几年高龄孕产妇人数将继续快速增长，而且其中≥40岁的孕产妇所占比例增加明显。
二
高龄孕妇的自身特点与面临的风险
多个研究认为，与育龄孕妇相比，尽管高龄孕妇接受过更高水平的教育、具有更好的经济能力、较高的社会地位、有良好的健康运动意识，但这些条件的提高并没有降低随着生育年龄增长而增加的并发症，高龄孕妇发生不孕、死胎、胎儿畸形、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等发病率自35岁以后明显增高。
2.1 高龄妇女不孕症发生率增加
超过35岁后，女性机体各个重要脏器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明显降低，卵子质量显著下降，着床受孕率降低，同时各种妇科疾病如月经不调、子宫内膜异位、子宫内膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等发病率增加，其中，妊娠合并子宫肌瘤在≥35岁者增加5.1倍。因此，高龄妇女生育力随着年龄的增加而急剧下降，需要辅助生殖技术受孕比例增加，同时受孕成功率降低，活产率也显著降低。
2.2 高龄妇女自然流产率与胎儿畸形率增加
调查表明，<35岁自然流产率为10%～15%，35岁以后的流产率达25%，≥40岁以后流产率达35%。流产率明显增高与卵巢功能下降、受精卵质量下降有明显关系，此外，高龄妇女一般人流次数较多，子宫内环境不利于妊娠的维持，与内科合并症如慢性高血压、糖尿病和甲状腺疾病发病率增高都有关系。高龄导致遗传物质易于发生畸变与异常，认为≥35岁的高龄产妇面临围产期死亡、低出生体重儿、早产、胎儿染色体畸形、胎儿畸形等不良围产期结果的风险较20～34岁产妇高1.6～2.6倍 。
2.3 高龄孕妇妊娠并发症发生率增大和发病孕周明显提前
大量的调查提出，随着母亲年龄的增长，孕期母体和胎儿面临风险也加大，有研究表明≥35岁的高龄产妇其妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发病率较20～34岁产妇高1.5倍。Fitzpatrick等在全英国多中心的研究认为，与育龄产妇相比，高龄产妇有更高风险患多种产科并发症和合并病，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血、剖宫产率和重症监护室（ICU）住院率显著升高，新生儿早产率升高2.5倍。其原因认为与多胎妊娠和辅助生殖技术受孕有关。但有趣的是，Velazquez等就高龄孕鼠的囊胚对孕鼠和子代心血管代谢影响的研究发现， 高龄囊胚发育出来的子代小鼠在出生后第13周开始， 血压逐渐升高， 体重更早出现过快的体重增加， 更早更易于出现糖代谢的异常，说明高龄孕鼠的后代在囊胚阶段就决定了可能会发生表观方面的异常，高龄女性的胚胎质量及子代的表观遗传代谢方面也有显著差异，同时胎儿染色体异常、胎儿畸形、胎儿生长受限和早产等风险加大。而这些改变，与辅助生殖技术操作无关。人体的大部分器官如心、肺、肝脏、肾脏、胰腺和卵巢等重要脏器的功能在25～35岁达到高峰，之后逐渐慢慢减弱，因此，高龄孕妇的基础代谢率降低，体重指数较大，基础疾病如肥胖、慢性高血压、糖尿病、肝肾功能损害和心脏病的发生率较高，妊娠期糖尿病的风险增加2.4倍，孕期糖尿病会增大巨大儿、难产和妊娠高血压的风险，而糖尿病合并妊娠的高龄孕妇，胎儿发生先天性心脏病和神经管畸形的风险明显增高。因此，建议高龄孕妇在孕前需要检查血糖、血压，积极控制血糖、血压水平，合理调整饮食与用药，同时积极增加运动量降低体重指数，通过孕前、孕期保健，积极预防慢性病的加重和妊娠相关并发症的发生。
2.4 高龄孕妇剖宫产率明显增高
与适龄孕妇相比，高龄孕妇剖宫产率明显增高，可达54.1%，增高与以下因素有关：（1）高龄孕妇合并症和并发症增多。（2）高龄孕妇心理状态不佳，要健康子代的欲望随着年龄的增加而增加，同时心理负担增大，对自身健康的疑问、新生儿性别及是否畸形的担忧加大，以及压力增大导致精神紧张，不利于分娩。（3）高龄孕妇瘢痕子宫多，第一胎剖宫产所埋下的隐患开始显现，再次剖宫产概率加大。 （4）瘢痕妊娠、前置胎盘特别是凶险型前置胎盘发生率高，手术风险加大，产后出血、子宫破裂、子宫切除等概率随之增加。
三
高龄孕妇的孕期管理
3.1 完善孕前评估
对于有高危因素的妇女有再生育意愿者，必需进行孕前咨询，充分评估再次妊娠的风险，及时干预妊娠合并症。如检查体重、血压、血糖、甲状腺功能；关注月经情况、排除妇科肿瘤；剖宫产史者注意子宫切口情况；指导合理饮食和运动。
3.2 加强出生缺陷的筛查、诊断
3.2.1 孕前咨询评估 尽可能做到出生缺陷的一级预防，详细询问既往夫妻双方病史，及早发现夫妻双方遗传病史及基因异常携带者，并告之风险，必要时行植入前遗传筛查或植入前遗传学诊断。
3.2.2 孕期筛查 对所有高龄孕妇，在妊娠11～13+6周超声测量胎儿颈项透明带厚度 （nuchal trans lucency，NT）、鼻骨、神经管等缺陷，如果有以上超声软指标异常，可行绒毛活检或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色体有无异常。高龄孕妇，无论单胎还是双胎妊娠，孕12～14周都建议采用无创基因检测技术来确定胎儿是否有非整倍体疾病（如13、18、21-三体综合征），准确率可以高达99%。如果无创基因检测发现异常，一定需要通过绒毛活检或者羊水细胞学的常规染色体分析来进行复核与确诊，决定是否终止妊娠。对于高龄孕妇，在孕中期的早期，即应该通过上述的不同时期的染色体检查方法尽可能排除胎儿染色体异常，在18～24周进行胎儿系统结构超声筛查，对于体外受精-胚胎移植或单绒毛膜双胎胎儿先天心脏缺损风险增加，需行胎儿超声心动图检查。
3.3 加强对凶险性前置胎盘的管理
超声与磁共振成像协助诊断是否有胎盘植入，及时转诊至有条件的医疗机构，适时计划性手术终止妊娠。术前充分准备，多学科会诊，同时多次与患者及其家属沟通，告之风险，以获得支持与理解。
3.4 加强VBAC管理
目前认为，瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，应当适时以适当的分娩方式终止妊娠。高龄孕产妇瘢痕子宫分娩方式的选择，应遵循《剖宫产术后经阴道分娩（VBAC） 专家共识》及 2014年的剖宫产手术的专家共识》，如：实施VBAC时，产前充分评估；在孕产妇及家属知情同意自愿的前提下实施；告知存在子宫破裂的风险；在有条件进行紧急剖宫产手术的医疗机构进行；产时严密监测母儿状况；一定具备早期识别子宫破裂的能力。
3.5 完善产后康复，促进身心健康，提高后续生活质量
重视心理咨询，减少产后抑郁症，加强盆底康复训练与指导，完善高龄产妇育儿指导，同时注意关注产褥期宣传与指导。
总之，随着高龄高危孕妇人数的增多，必须加强孕前和孕期管理，可以设立高龄孕妇门诊、瘢痕子宫再次妊娠门诊等；多措并举，降低出生缺陷儿出生率；规避孕产妇与胎儿相关风险并减少围产儿并发症，获得良好的妊娠结局，是我们进行高龄孕产妇管理的目标。