脉诊的“分量”(中医诊断)

脉诊乃四诊之一，是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据，历来为医家所重视。一、脉诊用于疾病的诊断脉诊，在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量，大约可占50%～90%。或问，自古以来，四诊依其诊断价值来排列，当依次为望、闻、问、切，而笔者认为脉诊起着决定性作用，岂不有违古训？不可否认，本人确同传统观点持有异议。笔者认为，望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列。医者看病，总是先望病人之神色形态，闻其气息音声，问其所苦，再诊其脉，以明确诊断。若论四诊的重要性，当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的三个要素的判断，都起着重要作用。中医的一个完整诊断，要有三个要素：一是病性，二是病位，三是程度。这三个要素可概括为“三定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性质为热，病位在肺，热势较重，诊断就是“肺热壅盛”。热是性质，肺是病位，热邪壅盛是程度。具备这三个要素，才算是个完整的诊断，但还不能说是个正确诊断。因诊断正确与否，还要以临床实践来检验。主观与客观相符，取得了预期疗效，才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏，主客观不符，虽然诊断是完整的，但未必是正确的。在明确诊断的这三个要素中，脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。1.关于疾病性质的判断，主要依据脉诊来判断，这在经典医籍中有很多记载。如：《金匮》肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”《金匮》疟篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”《伤寒论》27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”《金匮》脏腑经络篇：“病人脉浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”类似的记载，在经典医籍及历代文献中比比皆是，不胜枚举。据笔者30余年临床实践，对此有深切的体会，而且对脉诊也愈来愈倚重。疾病的性质，无非是寒热虚实，都可以在脉象上得到反映。反过来，就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟，这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人；或症状很少，缺少辨证的足够依据的病人；或症状特多，令人无从着手的病人，这时更要依据脉诊来判断。2.关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变，又出现心经的症状，则可判断病位在心；若出现肺经的症状，则可判断病位在肺，余皆仿此类推。但有些病人，症状在上而病位在下，或症状在下而病位在上，这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日，别无他症，随诊的实习学生以为外感，欲予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮，此为相火旺，淫于膀胱经，沿经上灼而后头痛，改用知柏地黄丸而愈。3.关于疾病轻重程度，这是个既模糊又确切的概念。说它模糊，是因为难以量化；说它确切，是指医者必须明确病情的轻重，以指导用药治疗。如肺热用石膏，究竟是用50g，还是10g，不明确病情的轻重，就无法确定适当药物及用量。病重药轻不成，病轻药重也不成。疾病的轻重程度，也可以从脉上来判断。如脉数有热，越数实有力，热就越重，数轻则热轻。明确了诊断中这三个要素，一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。至于以脉定症，须加分析。有的医生只诊脉，便滔滔不绝地叙述病人的症状。随着经验的积累，诊脉可以描述一部分症状，或多或少，随经验多寡而异。但以脉定症，终究不是一个普遍规律。因为一脉可代表几种病理变化；一种病机，又可出现许多不同的症状，只凭诊脉，难以准确地描述病人症状。所以我们在讨论脉诊的意义时，只提定性、定位、定量这三定，而不提定病、定症。有些脉书往往机械地罗列某脉主某病、某症，教人按图索骥、刻舟求剑，就难免堕入形而上学。正如《脉学辑要》所云：“有此证，当诊其脉，以察其阴阳表里、虚实寒热，而为之处措。安可以万变之证，予隶于脉乎。”二、脉诊用于判断疾病的转归及预后疾病不是静止的，有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化，决定着疾病的转归和预后。首先，在疾病过程中，病因是不断变化的。例如外感病中，开始因感受寒邪，寒邪蕴久化热，热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变，是由于病因的改变，病的性质亦随之而变，这些改变，主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒；待寒邪化热，脉转浮洪数；侍伤阴化燥，脉又转为细数。病性的改变：疾病可由阳证转为阴证，由实证转为虚证，由热证转为寒证等。这种改变，亦主要依据脉象来判断。如原为实脉，逐渐出现按之无力的表现，标志着正气已衰，病性由实转虚。病位的改变：根据脉象的相应变化，可以判断病位的改变。如《伤寒论》第4条：“脉静者为不传，脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深，由表入里，病势加重。又如温病热入营分，热邪内陷营阴，脉沉细数急。当治疗后，脉由沉位而外达于中位、浮位，脉细数逐渐变为洪数，则标志营热已透转气分，病位由深转浅，由里透外。疾病轻重程度的改变，亦主要据脉以判断。如上例《伤寒论》4条太阳病脉由数急到静，病情减轻；数急加重，则病情加剧。对疾病预后的判断，也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉、有无胃气、神、限等论述，对疾病预后有重要价值。三、脉象变化的灵敏性脉象作为疾病诊断、转归、预后判断的主要依据，总的来说是比较灵敏的，往往先于自觉症状和病情改变而出现。如《金匮》虚劳篇：“夫男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳。”所谓平人，就是病者尚无不适之感，但脉已出现明显变化，已成为较重笃的虚劳证。甚至古代有些医案记载，当病者尚无感觉时，脉象示真气已绝，根本已离，知其将不久于人世。笔者在教学中给学生诊脉时，很多人都无自觉症状，但脉象正常的并不多，脉象的变化可先于症状而出现。又如，在病房会诊时，病人因高热入院，当体温降至正常时，认为病已愈，可出院。可是诊其脉仍躁数，可断定不出半日，热将复起。而且依据脉的躁数程度，大致可估量体温升高的幅度。也有的虽然体温尚高，但脉已趋静，亦可预知体温将一日左右可正常。这说明脉象的变化是比较灵敏的，.对疾病的发生发展、预后转归的判断有重要价值。当然，脉也有滞后现象，有的病人已出现明显的病变，而脉象变化不著。如《金匮》呕吐篇：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”《金匮》痰饮篇：“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”临床也确遇到一些此类现象，如肾炎病人，脉已正常，尿蛋白未除。但总的来说，脉象的变化是灵敏可靠的。名师介绍：李士懋（1936.7～）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学，主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的研究。临床崇尚经方，形成以脉诊为中心的辩证论治方法。擅长中医急症及心脑血管病。（河北医科大学中医学院李士懋）