意象思维根植于中华民族五千年文明的土壤之 内， 贯穿于整个民族的科技、 文化、 艺术等领域， 是我们 祖先认识世界最根本、 最重要的思维方法 ［1 ］ 。远在中 华民族最古老的典籍 《周易》 ， 便有如是记载 : “古者包 羲氏之王天下也， 仰则观象于天， 俯则观法于地， 观鸟 兽之文与地之宜， 近取诸身， 远取诸物， 于是始作八卦， 以通神明之德， 以类万物之情 ［2 ］ 。 ”
1 概要
《内经》 为祖国医学现存最早的经典著作， 集汉以 前医学之大成， 对意象思维的领悟与应用， 发挥得淋漓 尽致 。《内经》 认为天地是一个大宇宙， 人体是一个小 宇宙， 将人体与自然界相联系， 认为“人以天地之气 生， 四时之法成” ， 人体与自然界可一一对应， 正如《灵 枢》 所言 : “地有九州， 人有九窍; 地有十二经水， 人有 十二经脉。此人与天地相应者也。 ” 在藏象上， 因各脏 腑与人类社会上的官职功能相似 ， 《内经》 将脏腑形象 地比类为“仓廪之官” “将军之官” 等; 在望诊上 ， 《内 经》 以色亮而有光泽者为佳兆， 取象为 “青欲如苍璧之 泽 ” “黑欲如重漆色” 等， 以晦黯而无光泽者为恶兆， 取 象为 “青如草兹者死” “黑如炲者死” 等; 在针刺手法 上 ， 《内经》 以迅速刺入、 快速出针的手法治疗热证， 以 缓慢刺入、 久久留针的手法治疗寒证， 前者好像有人用 手触摸热汤， 后者犹如人长久地待在一处不欲离开， 正 如 《灵枢》 所言 : “刺诸热者， 如以手探汤; 刺寒清者， 如 人不欲行。 ”
《内经》 意象思维对后世医家影响甚为深远， 唐代 名医许胤宗 “医者意也” 之论， 道出了中医意象思维的 精髓。后世历代名家， 私淑岐黄， 秉承古训， 取法《内 经》 ， 灵活辨治， 卓有建树。笔者试从意象思维角度论 治便秘， 求方家斧正。
2 取象
《灵枢·五脏别论篇》 曰 : “夫胃、 大肠、 小肠、 三 焦、 膀胱， 此五者天气之所生也， 其气象天， 故泻而不 藏。此受五藏浊气， 名曰传化之府， 此不能久留， 输泻 者也。魄门亦为五脏使， 水谷不得久藏。 ” 此言饮食物 进入人体， 经由胃之受纳、 脾之运化、 小肠大肠之传导， 最后经魄门排出体外， 正是六腑 “泻而不藏” 的具体体 现 。《内经》 运用意象思维， 将胃、 小肠、 大肠比类为仓 廪之官、 受盛之官、 传导之官， 此皆为对脏腑功能的精 炼概括。笔者认为， 若将人体排泄糟粕的过程取象比 类为自然界中一种常见的现象， 将会更加形象、 生动和 具体， 对临床的辨治将有较大的指导作用。
中医之道， 取象天地， 效法日月， 可将人体的肠道 比类为自然界中的河道， 将排泄的粪便比类为行进中 的舟船， 将肠道的津液比类为河道里的河水， 将中气的 推动、 肺气的肃降、 胃气的降浊比类为河道中的风力。 如此， 若欲大便排出顺利， 则需具备肠道通畅、 肠液充 足、 气运有力等条件; 便如自然界中， 若欲舟船航行顺 利， 则需具备河道通畅、 河水充足、 风力充劲等条件。 下面， 笔者将从河道、 河水、 风力等角度， 探讨便秘的辨 治要点。
3 辨治
3. 1 开通河道
《说文解字》 云 : “道， 所行道也。 ” ［3 ］ 道为径路， 是 一切物体运行、 流通所需要的途径。故州府郡县， 皆需 道路以通车马; 川河湖海， 亦需水路以行舟船。不论是 陆路还是水路， 路径的关键在于宽大、 通达、 无阻碍。 较之人体， 欲粪便排泄通畅， 首要在于肠道的宽通无 阻， 故而开通河道实为治疗便秘的第一大法。
3. 1. 1 泻热导滞法 在自然界中， 河道使用日久， 或 上游林木不足， 水土流失， 则易导致下游淤泥积滞， 河 床上抬， 阻碍船舶运行， 故清理淤泥对于航运十分重 要。比之人体， 淤泥犹如胃之食积， 或肠道湿热， 郁郁 上蒸， 肠腑失司， 导致便秘。对治之法， 当首选清理淤 泥， 开通河道。泻热导滞法， 自古有之， 代表方为“枳 实导滞丸” ， 来源于李杲 《内外伤辨惑论》 ， 为湿热与食 积搏结， 蕴积肠道所设。患者常表现为: 脘腹胀痛， 大 便秘结， 不思饮食， 口苦黏腻， 舌苔黄腻， 脉沉滑有力。 治法消积导滞， 清利湿热。方药以大黄攻积泻热， 枳实 导滞消积， 芩、 连清热宽肠， 苓、 术、 泻分清利浊， 神曲消 滞。李杲云 : “治伤湿热之物， 不得施化， 而作痞满， 闷 乱不安 ［4 ］ 。 ”
3. 1. 2 泻下通腑法 泻下通腑， 其法禀于仲景之三承 气汤， 为阳明腑实而设。若热结最重、 病情危急者， 宜 以大承气汤峻下腑实、 急下存阴; 若稍缓者， 则以小承 气汤泻下通腑或以作试探; 若热郁屎燥者， 则以调胃承 气咸寒软坚， 佐以泄热。究其实质， 皆因患者胃肠中实 热与宿屎相结， 热愈炽而结愈固， 阻隔肠道， 大便硬结 难下。比之自然， 犹如河道中有一实物阻挡， 舟船无法 通行， 此时最宜急速挪移阻碍物， 开通河道， 恢复河运， 以令舟船通行。因此， 阳明腑实证对治之法在于泻下 通腑， 排出阻隔肠道的燥屎， 以恢复肠道的传导功能。 三承气汤对治阳明腑实证， 泄其热、 降其气、 软其坚， 三 法俱显， 釜底抽薪， 其中大黄为君药 ， 《神农本草经》 言 “荡涤肠胃， 推陈致新” ［5 ］ ， 合枳实、 厚朴降气导浊， 芒 硝泻热软坚， 四药合用， 共奏通腑泻下之功。
3. 2 补充河水
自然界中， 若欲舟船运行通畅， 除须河道通达之 外， 尚须河水充足。只有河水具有一定深度， 才有足够 的浮力承载船的航行， 轮船才不致于搁浅。比之人体， 自然之河水犹如肠道之津液以及人体之血液， 对肠道 起润滑的作用。
3. 2. 1 增液行舟法 增液行舟， 其法来源于温病名家 吴鞠通 ， 《温病条辨》 曰 : “津液不足， 无水舟停者， 间服增液， 再不下者， 增液承气汤主之。 ” ［6 ］ 此为治疗阳明腑 证之变法， 三承气汤法于仲景， 然温邪燥热， 更易耗竭 阴液， 故吴鞠通灵活变通， 遇偏于液干多而热结少者， 则用增液， 作用在于护其虚、 存津液之心法。患者常表 现为: 大便秘结， 口渴， 舌干红， 脉细数或沉而无力。治 予增液汤以增液润燥， 重用生地、 玄参、 麦冬三味， 犹如 大量补充河水， 令水涨船高， 船行有序， 大便易下。此 方咸寒苦甘同用， 旨在增水行舟， 非属攻下， 欲使其便 通， 必须重用。诚如南宋理学家朱熹一首《观书有 感 》 : “昨夜江边春水生， 艨艟巨舰一毛轻。向来枉费 推移力， 此日中流自在行。 ” ［7 ］ 可谓道出 “增液行舟” 之 妙理。
3. 2. 2 养血润肠法 增液行舟， 主要通过直接大量补 充肠液而达到通便的目的， 故而用药剂量宜大， 峻补津 液。养血润肠法， 主要通过使用补血之品以及润肠之 剂， 以达到间接补充肠液、 润滑肠道的作用， 从而减少 肠道对燥屎的阻力， 有利于粪便排出。此法为血虚肠 燥便秘而设， 多见于年老体弱患者， 主要表现为: 大便 干结， 排出困难， 面色无华， 心悸气短， 健忘， 口唇色淡， 脉细等， 故治疗宜予润肠丸以养血润肠， 方中当归、 生 地滋阴养血， 养血即可生液， 火麻仁、 桃仁为仁类药， 油 脂含量极高， 为润肠通便之上品， 最后辅以枳壳导气下 行， 则血可养， 肠可润， 气可通， 燥屎可下。若患者后期 血虚已恢复， 然而大便仍干燥难解者， 可用五仁丸增强 润滑之力度。
3. 3 增强风力
在古代， 船上都有帆， 航行主要依靠调节帆的角 度， 借助风力， 推动而行。若风力强劲且风向顺利， 则 一帆风顺， 航行速度大大增快， 大有“两岸猿声啼不 住， 轻舟已过万重山” 之感。比之人体， 风力犹如中气 推动作用， 风向犹如肺气宣肃作用以及胃气降浊的力 量， 若三者有其一出现障碍， 则粪便排出困难。
3. 3. 1 补中益气法 人体之气是一种极精极微、 能量 极强的无形物质， 脏腑、 经络的生理功能皆由气所激 发、 推动， 甚至包括人体排泄废物的功能， 亦需依靠气 的推动， 其中起主要作用的便是中气。若中气虚弱， 患 者常表现为: 体质虚弱， 面白神疲， 粪质并不干硬， 但临 厕排便困难， 需努挣方出， 挣出后汗出短气， 肢倦懒言， 舌淡苔白， 脉弱。治法宜补中益气， 健脾升阳， 方常拟 黄芪汤或补中益气汤， 药物常以黄芪、 人参为君药， 大 补脾肺之气及一身之元气， 其中黄芪尤可健脾升阳， 推 动中气的运行， 令大肠之气力量充足， 增加肠道蠕动的 功能， 促进粪便排出。此方旨在强壮患者整体体质以 及虚弱的胃肠系统， 即“见秘不攻便， 强人健肠胃” 之 意， 亦治病必求于本的体现 ［8 ］ 。
3. 3. 2 宣肃肺气法 肺与大肠， 一脏一腑， 一表一里， 一上一下， 经络相连， 气机相通。肺为“相傅之官” ， 主 宣发肃降， 通调水道 。“故对于大肠而言， 一方面肺使 气血津液正常输布至大肠， 肠道濡润而易通行糟粕; 另 一方面， 肺性喜肃降， 司气机下行而助肠行便。 ” ［9 ］ 若肺 气失于宣肃， 则易导致大肠腑气不通。程杏轩云 : “病 原由于上焦气秘， 以至下窍不通……气郁不行则升降 失职， 譬如注水之器， 闭其上窍， 则下窍不通， 水安从 出?” ［10 ］ 此型患者常表现为: 腹部胀满， 大便数日一行， 便质不干硬， 咳喘胁痛， 气促胸闷， 脉弦。治法宜宣肃 肺气， 方拟苏子降气汤或宣肺通便汤， 药物以苏子配桔 梗为对药， 其中苏子降肃肺气， 下达大肠; 桔梗开宣肺 气， 提壶揭盖。二药一降一升， 一温一清， 共同协调气 机， 达宣肃肺气之功， 促大肠蠕动之效。此正是前人所 谓 “开上窍以通下窍 ” “开天气以通地气” 之法门。 3. 3. 3 顺气降胃法 胃与肠皆为六腑之一， 在解剖结 构上相邻， 足阳明胃经与手阳明大肠经在经脉上相连， 张仲景在 《伤寒论》 中把胃与大肠的疾病统归为 “胃家 实” ， 可见两者在结构及功能上皆紧密联系。脾与胃 隶属中焦， 脾主升清， 胃主降浊， 为人体气机升降的枢 纽， 叶天士云 : “脾宜升则健， 胃宜降则和。 ” ［11 ］ 大肠为 传导之官， 其蠕动的正常取决于胃气的降浊之功。若 胃肠的气机郁滞， 患者常表现为: 大便干结， 或不甚干 结， 欲便不得出， 或便而不畅， 肠鸣矢气， 腹中胀痛， 胸 胁满闷， 嗳气频作， 脉弦。治法宜顺气导滞， 方常拟六 磨汤， 方中木香调气， 乌药顺气， 沉香降气， 大黄、 槟榔、 枳实破气行滞， 如此共奏顺气降胃之功。
舟浮水中， 借自然风力， 鼓帆而行。为保证航行顺 畅， 风力须具备两个条件: 一是风的力量要够大， 可推 动舟船运行; 二是风的方向要正确， 可令舟船顺风而不 逆风， 如此方可谓顺达。比之人体， 补益中气犹如加大 风力， 令舟船航速增快， 大便排出顺畅有力; 宣肃肺气 与顺降胃气， 则犹如校正风力的方向， 使之自上而下， 顺流畅达。
4 结语
《周易》 曰 : “圣人有以见天下之赜， 而拟诸其形 容， 象其物宜， 是故谓之象。 ” ［2 ］ 《内经》 中， 从养生至治 法， 从方药至针灸， 虽杂之如毫毛， 然浑束为一， 皆由意 象思维贯穿始终。笔者在研读《内经》 的基础上， 发挥 意象思维， 取象天地， 效法山川、 道路、 舟车运行之理， 将舟行河中的自然现象比类为人体肠道排泄的生理过 程， 据此拟出开通河道、 补充河水、 增强风力等方法以 论治便秘， 以期对临证有所启发。
辽宁中医杂志 作者：罗力 朱章志 廖华君