霍某，男，54岁。于2016年4月7日初诊。 患者主诉便秘十年。十年前无明显诱因出现便秘，需常年服用果导、润肠丸后才能大便，便硬、燥结如羊屎。四肢冷，恶寒，头上汗出，口苦，眠差，小便可，饮食差，剑突下自觉痞硬，舌淡红苔黄腻，脉沉细数。 导师山西省孝义市中医院田雨河根据患者的症状，并结合舌脉认为该患者与《伤寒论》第148条：“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”相符合，即给予处方：
柴胡24克，桂枝10克，干姜10克，天花粉10克，牡蛎30克，姜半夏10克，黄芩10克。3剂，水煎服，分早晚空腹服用，隔日一剂。
二诊（2016年4月14日）：患者服上药后大便一日一次，成条并通畅；四肢冷好转，口苦减轻，睡眠、饮食均好转，舌淡少苔，脉弦滑。患者症状明显好转，继续予以上方3剂。煎服法同上。 2016年4月28日随访，患者停药后大便一直能够顺利排出，一日一次，未在服用泻下药。 按：患者以便秘为主诉来就诊，按中医内科学辨证分型，便秘可以分为实秘和虚秘。实秘中的肠胃积热型便秘用麻子仁丸；气机郁滞型便秘用六磨汤；阴寒积滞型便秘用大黄附子汤；虚秘中的气虚型便秘用黄芪汤；血虚型便秘用润肠丸；阴虚型便秘用增液汤；阳虚型便秘用济川煎，很难想到应用柴胡桂枝干姜汤治疗便秘。 在跟随导师田雨河临床学习期间，他反复提到《伤寒论》原文148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”张仲景在这里虽然给出小柴胡汤，但从文中可知此为半在里半在外的阳微结证型，有用柴胡桂枝干姜汤可能。并且他多次提到冯世纶教授对本条的理解为“津液伤得严重，出现阳微结，下寒明显，则呈半表半里阴证，就该用柴胡桂枝干姜汤方，非他莫属。”所以在门诊上遇到便硬、燥结如羊屎，四肢冷，恶寒，头上汗出，口苦，眠差，小便可，饮食差，剑突下自觉痞硬，舌淡红苔黄腻，脉沉细数时，即认为病症为半表半里阴证之阳微结，应选柴胡桂枝干姜汤这一经典方。 导师田雨河还多次讲到胃肠道乃是人体之内管道也，犹如河流，若下游阻塞，上游必泛滥。荀子言：“冰，水为之而寒于水”，为什么水少而先结冰呢？这正是冯世纶教授所说的津液伤的严重而出现的阳微结，属于下寒严重。待到大地回春，冰雪消融，下游通则上游顺势而下，一泻千里。上方在温暖中阳的同时又振奋全身之阳气，此乃执中运已达四旁也。脾胃为中焦之枢纽，中焦阳运升降有序，清升浊降，有何便秘耶？(王张艳) 《伤寒杂病论》