来源：中国中医药报 作者：沈舒文
•在癌症的发病中，正气亏损，正不胜邪是发病基础，癌发之后，癌损正气，正不敌邪，是致使癌瘤扩散转移的重要因素，故而中医治疗癌症要将补虚扶正放在整体论治的重要位置。 •中医治疗癌症处方遣药中，要扶正气、调脏腑，同时要选用破结聚、抗癌瘤的中草药配入治疗方案中，构成整体宏观调治与局部抗癌用药的组方方案。 •在癌症治疗早、中期相当长时间内，要将促进纳食进谷放在重要地位，最大限度恢复胃纳脾运功能，晚期易出现痰气动膈，当注意温胃降逆化痰浊。 目前，中医辨证论治诊疗技术在癌症的治疗中发挥着独特疗效优势，这也是不少癌症患者选择中医治疗的原因所在。然而，在中医诊疗过程中，任何环节不严谨或医者的经验不足都可影响临床疗效。本文就影响癌症临床疗效的因素谈几点体会。 1 癌发于正气亏损 补虚扶正贯始终 癌症的发生多为正气衰退，内环境失稳，致癌因素蓄积体内，扰乱脏腑，致使痰湿毒瘀聚为有形而发病。在癌症的发病中，正气亏损，正不胜邪是发病基础，癌发之后，癌损正气，正不敌邪，是致使癌瘤扩散转移的重要因素，后期癌瘤肆虐，也始于正气衰败。故而认为，正气在癌症的发病及发病后疾病的进与退中发挥着举足轻重的作用。所以，中医治疗癌症要将补虚扶正放在整体论治的重要位置，充分发挥正气在抗癌、防止转移中的积极作用。 对癌前病变，如胃黏膜异型增生，我在此前428例的证候研究中得出73%具有虚实关联证候结构特征，其虚以气阴两虚为主，即脾气虚胃阴虚，补虚扶正用黄芪、人参、黄精、太子参、麦冬、石斛等益气养阴药配和胃制酸药如半夏、刺猬皮等及变换配用抗癌中草药为组方格局，在二十多年的应用中对逆转癌前病变，消除异型增生效果良好。在癌症发生后，疾病相当长的稳定期内不同程度见有困倦乏力、精神疲惫、不思饮食、口干思饮等气阴两虚的表现，见困倦、神疲、纳差突出者补虚以人参、黄芪、白术、黄精、灵芝等补脾气；见口干、舌红少苔者配以天冬、麦冬、石斛等养胃阴。也有个别病人其虚及肾，见畏寒肢冷、舌胖苔滑，虚及肾阳者，药用附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等温补肾阳，改善虚寒状态；见腰酸困、头晕耳鸣等肾精亏虚者用熟地、枸杞、女贞子、黄精等滋补肾阴；腰困膝软者用怀牛膝、寄生、川断、杜仲补肾强腰膝；尿频者用菟丝子、益智仁、覆盆子固肾缩尿；患者出现恐惧、焦虑、失眠多梦用酸枣仁、柏子仁、菖蒲、远志补益心血、安神定志。癌瘤手术后多以伤气伤血为主，补虚扶正用当归补血汤（黄芪30克、当归10克）加枸杞15克、阿胶15克（烊化）、砂仁5克（后下）等补气生血。化疗、放疗伤正主要为损气伤阴，补虚扶正以补气养阴为主。 癌症晚期病变转移，脏腑虚衰往往气血阴阳俱败，随着癌瘤肆虐扩散，气滞、痰湿、毒瘀、水停，次生内邪旋起，要补虚培本与泻实治标相兼，补虚培本以补脾肾、支持体力、促进纳谷为主；泻实在调整脏腑功能，消除邪实内蓄为要，减少病人虚衰、胀满、疼痛等痛苦，延长生命。 2 化放疗后养气阴 恶心呕吐和胃气 化疗、放疗是现代医学治疗癌症积极有效的方法，但化放疗，尤其是化疗是把双刃剑，在杀伤癌细胞的同时损伤正气、摧残免疫，所产生的毒副作用往往使有些体虚患者不得不中断化疗，也可使有些患者从此正气虚败，病重难返。那么，化疗、放疗损伤正气，具体损伤正气的哪个方面？言其补虚扶正补什么？十多年前某医院肿瘤科提出了化疗伤气、放疗伤阴的致虚学说，并制有协定处方，但其研究至今尚无定论。以我临床所见认为，化疗、放疗伤什么没有专一性，一般而言，化疗伤气亦伤阴，更伤胃；放疗伤阴亦耗气，更伤肉。化疗伤气在脾与肺，以困倦、乏力、气短、汗出、白细胞降低为表现；伤阴在胃与肺，以口干、思饮为所见，且气伤重于阴伤。化疗期间患者最为痛苦的是出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，此是化疗伤胃，胃失纳降的表现。化疗脱发是精血亏损，血不养发的表现，化疗结束后都可恢复。化疗后或化疗间隙的治疗要坚守益气养阴，兼和降胃气，对抗化疗损伤气阴，伤胃碍脾，白细胞降低的副作用，用药如黄芪、人参、黄精、麦冬、灵芝等气阴双补，补气要重于养阴。和降胃气以润为养，润养与降逆相配，我取竹叶石膏汤与橘皮竹茹汤制方意，组成和胃止呕方：人参10克、麦冬12克、姜半夏10克、橘皮12克、竹茹10克、粳米20克、生姜3片、大枣4枚，频服，对化疗期间呕吐作用好，方中麦冬配半夏刚柔相济，和胃气养胃阴。放疗伤阴亦耗气，更伤肉（放疗部位组织损伤），养阴益气用药与化疗后治疗用药大体一致，伤肉者放疗部位皮肤角化变硬当治阳明，用黄芪、当归、桑叶补脾胃兼养血润燥即可。 对化疗后白细胞降低的治疗，求治于先后天之本，从脾生血，肾生精，精化血治疗，用黄芪、人参、白术、黄精等补脾胃之气，激发生化之源；用鹿茸、枸杞、淫羊藿等补肾中精气，使精化血。为提高白细胞，我临床自拟方：黄芪30克、鹿茸粉3克（冲服）、淫羊藿10克、枸杞12克、砂仁5克，对提临床效果显著。如若兼血色素、红细胞低，上方去淫羊藿，用鹿角胶10克易鹿茸，加阿胶珠12克、当归12克。对化疗后其他副作用或不良反应的治疗，若化疗后出汗不止，为表虚不固，配五味子、煅龙牡、浮小麦；有患者化疗后相当长一段时间出现肢体远端麻木，以下肢居多，此乃肝血受损，络脉失荣，不荣则不仁，以黄芪30克配当归15克、川芎12克、鸡血藤20克、木瓜15克、桑枝15克、蜈蚣两条，养血通络和营。也有在化疗期间或化疗后出现足跟痛，此乃肾虚骨损，配伍骨碎补15克、熟地20克、川牛膝15克、地鳖虫5克、千年健15克，水煎服，并在药渣加艾叶30克、花椒15克包煮，热敷足跟。至于化疗脱发往往会在化疗结束后发可逐渐复生，不需治疗。若嫌头发生长缓慢，配二至丸（女贞子、旱莲草）、桑椹、辛夷、零陵香补肾养血生发。 3 治癌必当调脏腑 发生转移阻漫延 癌症初发的重要病机是致癌因素扰乱了相关脏腑功能，癌症发生后脏腑功能处于失调状态是其必然性，所以治癌必当调整相关脏腑，以恢复脏腑功能特性为目标之一。首先需要一提的是癌症患者当得知患癌之后大多数都不同程度存在恐惧、焦虑不安、失眠等表现，治疗当从疏肝宁心，安神定志用药，用合欢皮、酸枣仁、人参、远志、石菖蒲等。 调理脏腑，如肺主气司呼吸，肺呼肾纳使肺宣肃有序。肺癌之发，先伤肺气，继痰瘀毒结聚阻肺气使肺宣肃失常，见气短、胸闷、咳嗽、咯痰，用太子参、人参、黄精、沙参等甘补温润补肺气阴，苏子、桔梗、款冬花、百部等宣肃肺气，改善肺司呼吸功能；气短作喘，为肾不纳气，配蛤蚧、五味子纳气平喘；癌伤肺络，络破咯血，配仙鹤草、白芨、侧柏叶补络止血，并配乌梅、五味子、全蝎、贝母镇咳与止血合用，止血才有效。食管为胃之上口，纳食之门户，与胃的功能特性一致，以纳降为顺。食道发生癌变，纳降受阻，咽食哽噎，我认为润降优于和胃，用太子参、麦冬、沙参等养阴润降，半夏、苏梗、瓜蒌、威灵仙等开痰下气，宽胸利隔，以降为通，可改善咽食哽噎。胃纳谷消食，与脾纳化相助完成对水谷的转输，胃癌之发，胃不纳而脾不运，胀满、纳差、呕吐者，用黄芪、人参、白术等补脾助运，半夏、砂仁、枳壳、刺猬皮等和胃制酸，调整胃纳脾运之功能。肠属阳明之腑，以通降为顺，肠癌之发，多为脾虚少运、气血瘀结，积滞肠中，腑气不降，用黄芪、党参、白术、当归、桑葚子等补脾益气润肠；三棱、莪术、枳实、木香等通降结滞，恢复肠道通降功能。又如肝主疏泄、主藏血，肝癌之发，若是感染病毒后癌变，毒混于血中伤肝体而滞肝络，治肝癌先用山萸肉、五味子、女贞子等养肝阴而补肝体，配叶下珠、垂盆草、半边莲等清蕴毒，柴胡、郁金、鳖甲、蜈蚣等疏肝通络，调整肝脏疏泄与藏血功能。乳腺为肝经所达之所，治乳腺癌用黄芪、天冬、枸杞益气养阴，配瓜蒌、枳壳、蜈蚣、王不留行等宽胸行气疏通肝络。 癌症若发生转移，原发癌变扩散转移至临近组织器官，在调治原发癌变部位脏腑功能的同时，治疗角度要前移到癌变部位，截断病机逆转，阻滞浸润漫延，如癌瘤发现淋巴转移，应散痰结阻浸延，配用夏枯草、浙贝母、海藻、昆布等化痰软坚散结之品；肺癌发生骨转移，配骨碎补、补骨脂、蛰虫等补肾强骨化毒瘀阻止浸延；胃癌肝转移配蚤休、鳖甲、天葵子、水蛭解毒通肝络；胰腺癌、胆囊癌发生腹膜转移配青皮、木香、三棱、莪术行气破结，肝转移配蜀羊泉、蛇莓、半边莲、郁金疏利肝胆；卵巢癌邻近组织转移配土贝母、白英、龙葵阻止浸延。此外，癌症出现较为剧烈的疼痛，以癌瘤结实阻络居多，非一般行气活血止痛药能见效，我常用制南星配蟾蜍皮、蜈蚣、全蝎等虫类通络止痛药，蟾蜍皮用砂炮制，研细，每付药4克冲服。癌症转移疼痛，以骨转移、肝转移或原发肝癌疼痛为著，骨癌疼痛配自然铜、蟾蜍皮、苏木、降香、七厘散等化瘀理气止痛；肝癌疼痛配降香、乳香、没药、三七等化瘀止痛，疼痛难忍无热象者可用川乌、草乌止痛，此外，蜈蚣、全蝎、蟾蜍皮等虫类药可用于各种转移性癌症疼痛。 4 抗癌选配中草药 功效与药理相参 中医对癌症辨证论治的基本方法是从局部与整体、正虚与邪实的相关性中辨析证侯特征，把握病机趋势，确立整体调治，在综合证候多维度的处方遣药中，其一要扶正气、调脏腑，整体调治组方用药；其二要选配破结聚、抗癌瘤的中草药配入整体治疗方案中，构成整体宏观调治与局部抗癌用药的组方方案。 癌瘤的性质，中医大体认为是气痰毒瘀结聚而成，诸邪之中，以痰凝毒结瘀滞为核心。以我之见，毒邪瘀结在癌变中为祸首，邪盛为毒，邪烈为毒，癌症肆虐转移，具有邪毒蔓延的特性。现代药理研究具有抗癌作用的中草药大部分属于清热解毒类药，还有具有毒性的中药取其以毒攻毒，其次是软坚散结药、虫类搜剔通络破结药。 在攻邪抗癌维度的处方配药中，抗癌中草药的选遣当根据癌瘤部位、癌结特征、现代药理研究成果与临床经验选配。如食道癌以痰气结聚为噎，选配夏枯草、浙贝母、石见穿、硇砂等解毒化痰散结抗癌药；肺癌痰与毒结聚，配鱼腥草、夏枯草、蚤休、浙贝母、炒蜂房等解毒化痰抗癌药，我尤推崇炒蜂房，蜂房内之蜂巢其形像肺，取类比象用之确有疗效；胃癌以气滞毒结络瘀结聚，选配枸橘、藤梨根、乌骨藤、黄药子、莪术等解毒破结抗癌药；肠癌为气与痰湿结聚，选配三棱、莪术、土贝母、乌骨藤、枳实等破泄痰湿毒之聚；肝癌、胆胰癌，湿热毒瘀结聚滞气滞水，选配白花蛇舌草、天葵子、蜀羊泉、蚤休、鳖甲、蜈蚣等清热解毒、通络抗癌药，癌结滞水，配半边莲、半枝莲；乳腺癌气滞痰结毒聚，选配夏枯草、蛇莓、蜀羊泉、蒲公英、王不留行、蜈蚣等散结解毒通络药；宫颈癌毒瘀湿结聚，滞损冲任，选配蛇莓、龙葵、蜀羊泉、土贝母、全蝎等解毒通络抗癌药。需要一提的是选配抗癌中草药要变换交替使用，抗癌用药疗程较长，以免长期恒用某味抗癌中草药产生耐药性或不可知的蓄积毒性。癌症出现胸、腹水当利水，胸水用葶苈子、白芥子等；腹水用半边莲、青皮、商陆、二丑等解毒破气利水湿药，我曾治一肝癌腹水，在组方中配商陆10克、二丑10克等通腹泻水而无功，改用配甘遂1.5克、大戟1.5克研末，用其它药叶冲服，用后水样便日七、八次，腹水消至大半，继用补气养阴、行气消胀缓图治本。 5 承危延年转生机 当促进纳食进谷 中医认为：人有胃气则存，无胃气则亡。在癌症发病过程中，患者能否纳谷进食是判断胃气存亡、疾病进退的重要标志。癌症患者在患癌早期往往就会出现食欲不振，渐见消瘦，中期几乎普遍存在不思饮食或无饥饿感，此乃脾胃纳运功能衰退的表现，晚期临终多因不能进食，“绝谷则亡”。故此，治疗癌症在疾病治疗早、中期相当长的时间内处处要将促进纳食进谷放在治疗的重要地位，培植后天，激发化源，对稳定病情，制止消瘦具有积极意义，晚期更要将促进纳食进谷作为挽救危重，延长寿命的治疗重点之一，最大限度恢复胃纳脾运功能，使“得谷者昌”。 癌症患者影响胃不纳食的原因一般有三，一是脾胃虚败，胃不纳而脾不运；二是湿食中阻，困脾碍胃而胃不纳；三是积滞于肠，腑气不降而胃拒纳。此外，食道癌、胃癌食难进或进之呕吐，多因癌瘤阻塞谷道影响咽食纳谷。在癌症的治疗中，促进纳食进谷，纠正脾胃衰败，用药以甘补温运为主如黄芪、人参、太子参、白术、黄精、砂仁等。甘温补后天，鼓舞脾胃之气，改善食欲，促进纳食进谷，与此同时，甘温进补可激发生化之源，改善贫血及身体虚弱状态。有部分患者存在似饥不欲食、口干不欲饮、舌红少苔，此病偏于胃阴涸而食不纳，仅甘补温运而饮食难增，可在甘温补脾之内配麦冬、沙参、玉竹等滋养胃阴，胃润则食进，我于2016年8月曾治宝鸡肺癌患者张某，消瘦不欲食，强食则作呕，口干舌红苔厚，从胃阴虚而脾有湿治，方药:生硒参10克、黄精15克、白术30克、白蔻仁5克、半夏10克、麦冬15克、玉竹15克、炒莱菔子15克、炒蜂房6克、蛤蚧1/2对、夏枯草15克、炙甘草5克。12剂，两周后前来复诊时自述服3剂后胃口开，腹中饥，吃羊肉泡馍大半碗。临床若见脘腹胀满、舌苔腻、口中有异味而不欲食者，斯脾虚不胜湿，湿浊困脾碍胃，用砂仁、苍术、草果、白术等苦温燥湿健脾促进食，白术可用至30克，健脾增食显良效。舌苔黄腻而口苦不欲食者为湿热蕴胃碍脾，用白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、枳实等清化湿热可促进食；若见嗳腐食少苔腻者，为湿食中阻使胃不纳而脾不运，在苦温燥湿药中配神曲、麦芽、山楂、鸡内金之属消食化积；若见大便多日不解或无便意而不思饮食者，积滞于肠胃不纳，用枳实、槟榔、炒莱菔子消食导滞促纳食；进食欲呕用姜半夏、砂仁、苏梗、生姜、大枣和胃降逆，呕止食可进。 总之，促进纳食进谷是治疗癌症恢复体能，抗癌延年的重要策略，癌症纳差不欲食者尽管有上述三种原因，但临床中往往虚、湿、滞多相兼，尤其是脾气虚而湿浊困、胃不纳而脾不运者居多，促进癌症患者纳食进谷，要补脾润胃、化湿消食兼通肠导滞，但具体组方用药又根据虚、湿、食、积等执重执轻，因果关联组方，遣药有偏重，补泻有缓急。 6 临终前痰气动膈 温胃降逆化痰浊 癌症患者，尤其是食道癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、转移性癌在临终前两周以内骨脱形销，不能进食，但有些患者出于对生命延续的本能渴求，要求进流食或水，但稍进流食滴水就会出现呕哕不止，或咽中连连有声，泛吐涎沫，涎流出口为拉丝状，连延不断，这种状态可发生在患者临终前两周内。现代医学认为是病人口腔肌肉变得松弛，积聚在喉部或呼吸道分泌物增多，上哕有声者，医学上称为死亡咆哮声，此时用吸痰器吸痰常会吸不出东西反倒给病人带来更大的痛苦。此症可从肝胃虚寒、浊阴上逆、痰气动膈辨治。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”从温中补虚、降逆止呕用药，我用吴茱萸汤加味方：人参6克、吴茱萸4克、生姜18克、大枣4枚、姜半夏6克、益智仁6克、砂仁5克、麦冬6克，煎汤少许频服，可使呕哕痰涎、动气上膈减少或停止，从而减少病人的痛苦。用时将病人头侧偏，头枕抬高以免痰涎进入呼吸道发生窒息。此外，患者在临终前一两天内反复出现手足厥冷、循衣摸床、脉微欲绝，双目恐惧失神态，直至临终寿寝。若手足厥冷，冰凉不过膝肘、额头更冰凉，此乃病人处于脱水状态，周围循环血量锐减所致，为中医少阴心肾阳衰欲脱证，不可加衣被而回阳，可用四逆汤合当归四逆汤（附子10克、干姜10克、炙甘草5克、当归12克、桂枝10克、白芍12克、细辛4克、通草5克）水煎，嘱家属用毛巾浸水煎液，温敷四肢末端，减少病人畏寒肢冷状态，以尽孝道。值得一提的是癌症病人临终前其面容失神态，有对死亡的恐惧貌，家属可握紧其手，给他亲情的力量，直至冥目正寝。（沈舒文 陕西中医药大学）