临床上很多癌症患者有胸部以上燥热而双膝以 下发冷，自汗、烦躁、失眠，或伴腰酸腿软，舌红 或舌淡苔白，脉沉涩，尺脉无力等症状，为 “上 热下寒”的表现 。“上热下寒”首见于 《灵枢·刺 节真邪 》“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取 之，气下乃止，此所谓引而下之者也” 。上热下寒 是寒热错杂的表现之一，是由阴阳之气不能协调， 阳盛于上，阴盛于下所致。可见胸中烦热、目赤咽 痛、烦躁难眠或同时伴有足胫冷痛、大便稀溏。 《伤寒论》对寒热错杂证多有论述，可见此类患者 临床非常多见。此证与手术及化疗等西医治疗也有 关系，而西医无有效治疗药物。癌症患者 “上热 下寒”有其独特的病机病理，临床上理解并发挥 “壮水之主，以制阳光”的科学内涵，可以为临床 治疗此类患者提供思路。
1 癌症 “上热下寒”独特病机
1. 1 水火未济是病机关键
元气具有生命活力，它是推动人体生、长、 壮、老生命进程的原动力 ［1 ］ ，元气为命门之火， 即水中之火，元精蕴含着衍生万物的物质信息能 量，为元阳化成 ［2 ］ 。元精元气皆藏于肾，肾为水 脏，其卦为坎 ( 椾) ，为两阴爻夹一阳爻，水中生 火，阴中有阳，为人体之元阴元阳 。 《医理真传》 认为，人身全凭坎中这一阳爻生发阳气运行周流， “乾分一气落于坤宫，化而为水，阴阳互根，变出 后天坎离二卦，人身赖焉” 。坎位本居下，离位居 上，二者交感升降，成为坎上离下，此为天地相 交、阴阳通畅的交泰之象，为 “水火既济” 。其 中，离卦阳中寓阴，阳能在所寓阴气的引导下降交 于地气，坎卦阴中寓阳，阴能得所寓阳气推动上升 交于天气，则天气阴阳二气交感氤氲，现生机造万 物，人体内阴阳二气协调升降，水升火降，生命活 动有序如常进行。生理情况下，坎中一阳蒸腾并温 煦肾水上升，则上之离火得以下降交潜于肾 ［3 ］ 。 离位本上，坎位本下，若阳独上阴独下，火独亢于 上而水寒于下，则坎离分别，背道而驰，互无交 感，则为死阴死阳，生机不现。天地生机被遏制会 出现异常变化 ［4 ］ ，人身阴阳水火升降失序，机体 就会产生寒热错位，临床表现出上热下寒。癌症有 区别于其他内伤杂病的特异性致病因子，即癌毒， 癌症患者上热下寒有其自身独特的病机，与癌毒关 系密切 ［5 ］ 。从本质来说，癌毒是由坎卦中阳爻所 代表的一部分元气异化而来，异化而来的癌毒在元 气阳动性质的基础上变得更为阳亢、暴虐、不断流 窜扩散，所到之处耗伤阴血津液，易造成局部火热 或阴虚之象，病久则全身阴阳俱虚; 另一方面，由 于部分阳爻异化而出，导致坎中真阳受损，水中真 火不旺，难以蒸腾肾水上升，致离火不能归位，故 患者常表现为下部肾阳虚衰的腰膝酸软、双膝以下 冰凉，而上部汗出、烦躁、目赤、失眠、盗汗等。
1. 2 气滞、邪阻是病理基础
除了 “水火未济”这一关键病机外，肿瘤形 成及发展过程中，痰、瘀等病理产物的形成也对上热下寒的形成起到促进作用。癌毒始生，一方面耗 伤人体正气，一方面导致脏腑、经络功能失调，诱 生痰浊、瘀血、湿浊等多种病理产物 ［6 ］ 。痰浊、 瘀血、水饮等病理产物胶结在一起，阻滞经络及脏 腑气机，气滞邪阻，阴阳升降之道痞塞不通，虽有 水中真阳鼓动，肾水也难以蒸腾而上。需要注意的 是，临床往往是 “水火未济”与气滞、痰浊、瘀 血阻滞并见，程度不同而已，治疗须在全面考虑同 时还应有所侧重。另外，患者自身阴阳盛衰状态在 疾病发展中会不断变化，阴虚、阳虚、阴阳俱虚均 有可能出现并作为重要因素影响病情，素体阳虚患 者 “上热下寒”程度往往更重; 阴血亏虚，肾水 不足的患者往往 “无水可升” ，且癌毒进展中极易 耗伤阴血，加重病情; 病久阴阳俱虚，正气大伤， 所以治疗时应兼顾整体，灵活掌握补阳或补阴。
2 “壮水之主，以制阳光”在癌症治疗中的含义 “壮水之主，以制阳光”是唐代王冰对于 《素 问·至真要大论》中 “诸寒之而热者取之阴，诸 热之而寒者取之阳”的注语，准确地说注解的是 “诸寒之而热者取之阴” ，后世将其简称为 “壮水 制阳”或 “滋阴涵阳” ，意为用滋阴壮水之法抑制 阳热亢盛。对于 《黄帝内经》中 “诸寒之而热者 取之阴”的理解，历来并不统一，对于 “取之阴” 是阴虚还是阴盛，仍有争论。张景岳 《类经》曰: “诸寒之而热者，谓以苦寒治热而热反增，非火之 有余，乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热， 故当取之阴，谓不宜治火也，只补阴以配其阳，则 阴气复而热自退矣， ”将病因责之于真阴不足，因 而主张大补肾阴而热自退。清代高世栻和当代医家 王琦 ［7 ］ 、谢焕荣 ［8 ］ 等持相反观点，如高世栻曰: “诸寒之而热者，以寒为本，故取之阴，当以热药 治之。诸热之而寒者，以热为本，故取之阳，当以 寒药治之。夫寒之而热，治之以热，热之而寒，治 之以寒，所谓求其属以治之也” 。可见对于如何 “取之阴” ，滋阴补水或用热药温阳都同时存在， 且两种方法在不同医家手中均可治疗寒热错杂的某 些病证。我们认为，壮水之主，若意为补水治火， 知母、黄柏等滋阴补水的药物仍不乏寒性，不出以 寒治热的范畴; 益火消阴，治用温补助阳类药物如 附子、干姜不脱以热治寒的绳墨，似与经文原意有 悖。结合临床，对于肿瘤 “上热下寒”患者，苦 寒不能收功，滋阴亦乏显效，投入大剂量滋阴补肾 或苦寒清热之品后 “上热”往往不减反增，恰是 “寒之而热者” ，提示 “壮水之主”或别有奥义。 通过对 “水火未济” ，肾水不升，离火不降的关键 病机分析及高世栻等 “治之以热”的思考，提出 “壮水之主”是增强促进肾水升腾循环的气或能 量，法当以温阳补气为主，水升火降，达到 “水 火既济 ” 。 “壮水之主”和 “壮水”不应等同，若 忽略 “水之主”的含义而简单地理解为 “壮水治 阳” ，则可能错失其深刻内涵。
3 “壮水之主，以制阳光”在癌症 “上热下寒” 病机中的运用
利用 “壮水之主，以制阳光”的思想治疗癌 症上热下寒时，核心为补坎中真阳，以温煦促进肾 水升腾循环，即壮肾中之阳，补水中之火。素体阳 虚者或服用苦寒清热药后，肾中真火不足更为明 显，下寒更甚，除双膝下冰冷外，还可见形寒肢 冷、大便溏薄等表现，治疗上不仅应补肾中命火， 加大温阳补气药用量，还应温补脾肾之阳。同时阴 虚程度与使用剂量也密切相关，癌毒发展，其性属 阳 ［6 ］ ，耗伤人体阴血津液，阴虚则热，加重上热 的症状，如烦躁易怒、头晕耳鸣、盗汗、失眠、五 心烦热、舌红少津、脉细数等。对于阴虚患者，不 仅应补肾中真水，使蒸腾有源，还应滋阴养血，先 纠正阴虚状态，常用大补阴丸、六味地黄汤、知柏 地黄汤等。对于阴虚得到纠正或肾水不亏的患者， 则要同时加大温阳药的用量或数味联合使用，则肾 水有源且蒸腾有力，方能奏效。对于癌症后期阴阳 俱虚的患者，则阴阳并补，附子、肉桂等从小剂量 开始，终致阴中有阳，水火相济，而生机重现。由 此可见，补阳或补阴并不是孤立的，补阴时阴中配 阳，恰似坎中一阳生; 补阳时阳中配阴，好像离中 一阴成。值得注意的是，阴虚或阳虚不是癌症上热 下寒出现的必要条件，阴不虚或阳不虚之人同样可 以由于坎卦变异造成 “水火未济”而出现此证。
如果说补坎中真阳解决了肾水升腾循环的动力 和能量来源，补阴或补阳解决了循环的物质基础的 话，那么面对癌症患者疾病进程中发展变化出的气 滞、痰浊、瘀血等病理产物进行治疗，不仅体现了 辨证论治的思想，更是改变痞塞不通状态，畅通肾 水循环通路，是 “水之主”正常发挥作用的重要 环节。疏肝理气、化痰散结和活血化瘀等法临床可 根据辨证灵活运用，对于肝气不疏、气机郁滞者， 用柴胡、郁金、川楝子、枳壳、八月札等疏肝理 气，气行则血行，瘀血、痰浊等病邪不易聚集。对 于痰浊内阻，多用白芥子、僵蚕、半夏、南星、瓜 蒌等化痰散结，对于瘀血阻滞，用穿山甲、土鳖虫、桃仁、红花、水蛭等活血化瘀，痰、瘀实邪得 以祛除，既减慢了癌毒发展，也为水火通路扫清障 碍，使 “壮水之主”法取效甚捷。
值得注意的是，上热下寒证属于机体自身水火 升降失调，取外来寒热之源清热或祛寒无益。本篇 所述 “壮水之主”法实为撩拨机关轻灵之法，不 能重用，应中病即止，患者寒热症状改善后则减量 或停用。另外，面对此证时，切勿投以苦寒清热之 药，若一派苦寒清热之品，损伤脾肾阳气，则肾水 更不能升，上热下寒之证更甚。
4 病案举例
患者，女，62 岁，2014 年 5 月 26 日初诊。 2012 年 3 月 30 日行左肺上叶切除术，术后病理 示: 左肺上叶中分化腺癌，乳头型为主，淋巴结转 移 1/16，PT1N2M0，Ⅲa 期。2012 年 5 月 14 日至 2012 年 8 月 20 日行 DP 方案化疗 4 次。胃镜提示 慢性胃炎伴糜烂，病理结果为胃黏膜中度慢性炎症 伴黏膜肌增生，HP ( + ) 。甲状腺彩超示: 甲状腺 右叶多发实性、囊性结节，甲状腺双叶旁多发淋巴 结，肿瘤标志物癌胚抗原 ( CEA) 1. 7ng/ml，糖 链 抗 原 ( CA ) 199: 6. 4U/ml， 癌 抗 原 125 ( CA125) : 8. 7U/ml，恶性肿瘤相关因子 75. 1U/ ml。自诉心慌、气短、自汗、盗汗、手心热、腰部 发凉、双下肢发冷伴乏力，头晕、失眠、纳差、便 溏，舌暗苔黄腻，脉弦细。刻诊: 乏力、活动后气 喘、食后腹胀，自汗，胸部出汗明显，双下肢发 凉，畏寒，偶有咯痰，二便调，舌质暗、苔白，脉 弦。辨为肾亏相火证，处方: 法半夏 30g，茯苓 10g，熟地黄 30g，女贞子 15g，枸杞子 30g，知母 10g，黄柏 10g，金荞麦 30g，川楝子 10，玫瑰花 10g，土鳖虫 10g，当归 10g，砂仁 10g，炙甘草 10g，木鳖子 20g，藤梨根 30g，白英 30g，龙葵 30g，肉桂 5g，八月札 10g，枳壳 10g，鸡内金 15g，鳖甲 30g。20 剂，每日 1 剂，水煎服，连续 服用 5 天休息 2 天。2014 年 7 月 28 日
二诊: 睡眠 较前改善，仍头晕眼花，胸闷气短，乏力，纳可， 二便调，舌暗苔白，脉细缓。辨为相火痰毒，处方 为知柏地黄汤加减: 法半夏 30g，茯苓 10g，川楝 子 10g，枳壳 10g，白芍 30g，当归 10g，莲子心 10g，远志 10g，玫瑰花 10g，鳖甲 30g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，龙葵 30g，白英 30g，木鳖子 20g，熟地黄 13g，肉桂 5g。20 剂，每日 1 剂，水 煎服，服法同前。2014 年 10 月 27 日三诊: 自汗、 盗汗、乏力、气短、头胀、情绪易怒未缓解，纳 呆，小便色黄，排便无力感，舌暗红、苔薄白，脉 弦。处方: 桂枝 10g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g， 茯苓 10g，干姜 10g，法半夏 30g，熟地黄 30g， 肉桂 5g，炙甘草 10g，白英 30g，龙葵 30g，蜈蚣 3 条，全蝎 5g，川楝子 10g，八月札 10g，生谷芽 30g，砂仁 10g，土鳖虫 10g，郁金 10g，木鳖子 20g，藤梨根 30g，当归 10g。20 剂，每日 1 剂， 水煎服，服法同前。药后疲乏气短、自汗、盗汗、 急躁易怒、双下肢沉重发凉均较前缓解，门诊继续 治疗。
按语: 本案患者阴阳亏虚与痰瘀互结并见，证 候复杂，临床除了通过辨证改善症状外，还要预防 复发。本例患者最特征性的症状即为胸部出汗明 显，且双下肢发凉，属上热下寒证，且头晕眼花、 失眠等肝肾阴虚之象明显，伴有急躁易怒、咯痰 等，为肝气郁结、痰浊内阻证。用知柏地黄丸滋阴 清热，合茯苓、半夏化痰，川楝子、玫瑰花、枳壳 等疏肝理气，同时龙葵、白英、金荞麦等清热解 毒，清解癌毒未尽之势，全蝎、蜈蚣、木鳖子、土 鳖虫、藤梨根等活血通络、解毒散结，功专祛邪; 白芍、当归、桂枝、砂仁、鸡内金等顾护脾胃，益 气健脾。二诊时患者上热下寒并未明显改善，遂去 知母、黄柏等甘寒苦寒清热之品，加大剂熟地黄用 量并配小量肉桂，阴中补阳，壮坎中真火，合桂枝 温阳，余法大致不变。三诊时诸症明显缓解，进一 步印证了 “水火未济”的关键病机，治疗上清热 滋阴效不显，采用 “壮水之主”法温补命门之火 则水升火降，寒热复归平衡。
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作者：杨永 孟慧 马云飞 于明薇 王笑民