龚学忠治疗复发性尿路感染经验

女性一生中泌尿道感染的风险估计为50%以上，约25%的女性可反复发生尿路感染。龚学忠认为复发性尿路感染的病机主要责之于肾虚膀胱湿热，兼见血瘀；治疗以益气滋肾清利法为主，祛邪兼以扶正、标本同治；强调久病当活血化瘀、助膀胱气化，重视清利下焦湿热，方用益气滋阴清利方，常用药物为：太子参、生地黄、牛膝、薏苡仁、虎杖、红藤、乌药。 尿路感染（UTI）是常见的感染性疾病。据统计，女性一生中泌尿道感染的风险估计为50%以上，约25%的女性可反复发生UTI；其中对于1年内发生3次或3次以上的UTI，也称为复发性UTI。西医多采用抑菌疗法，即长期使用小剂量抗生素治疗。该疗法可以减少尿路感染的复发，但不良反应明显，易导致脏器功能损伤、细菌产生耐药性等，且患者依从性差。龚学忠副教授擅于运用中医药治疗本病，疗效显著，总结如下。 1 病因病机 UTI属中医学淋证范畴，患者多见尿频、尿急、尿时涩痛、便下浑浊、腰酸腹痛等症，与张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》所述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”基本一致。巢元方在《诸病源候论》中将诸淋病机责之“肾虚而膀胱热故”。龚老师提出复发性UTI为肾虚兼有膀胱湿热，其特点是时作时止，遇劳更甚，多为劳淋，属本虚标实之证。本虚以肾虚为主，兼见脾肝肾亏虚，或气阴两虚；湿热蕴结膀胱则为标实。具体而言，疾病初发及急性发作期，多为湿热毒邪蕴结下焦、膀胱气化不利所致，然病情缠绵不愈者，则渐耗伤正气，正气已虚，余邪为未尽，为正虚邪恋之象。《辨证录·淋证门》所载“淋证……于利湿、利热之中，更须益肾中之气也”亦是佐证。 龚老师认为本病的病位，位于膀胱与肾，湿热贯穿本病全过程。肾为作强之官，肾精充盛则身强体壮，精力旺盛；肾乃水脏，主一身之水，司膀胱开合；膀胱乃水腑，肾气的盛衰决定了膀胱气化、小便的排泄，故小便、膀胱的病变主要责之于肾。患者正气不足，易招致湿热侵袭，湿热缠绵，膀胱气化失常，故淋证难愈；正虚抗邪无力则淋证反复，湿热之邪蕴结下焦日久，伤及肾阴，则加重肾虚；肾气虚弱，固摄无权，致使膀胱气化不利、开阖失度，尿液蓄积，反复而发则为劳淋。故肾虚招致湿热，湿热又加重肾虚。肾虚是发病的根本，肾为先天之本，其衰弱会导致其他各脏腑功能减弱，进而影响到机体的防御功能。免疫力低下是复发性UTI高复发率的主要原因。尿路黏膜对外来病原体的防御吞噬、补体的促吞噬和趋化作用、特异性抗体的形成都与疾病息息相关。复发性UTI尚与血瘀相关，王清任亦言“久病入络为瘀”。久病气血虚弱，精血不畅，脉络瘀阻，反复发作，致使机体气阴两虚。因此，龚老师认为肾虚膀胱湿热，兼夹血瘀是复发性UTI的基本病机。龚老师将复发性尿路感染分为急性发作期和慢性缓解期。急性发作期以治标为主，重视清利下焦湿热，治以清利湿热，因势利导引湿热之邪自小便去；慢性缓解期则应在益肾扶正的同时，予清利湿热贯穿始终，从而减少复发。因此龚老师临床多采用益气滋肾清利的方药治疗。 2 治疗方法 龚老师临床上多采用益气滋肾清利法治疗复发性UTI，自拟益气滋肾清利方，药物组成：太子参、生地黄、牛膝、薏苡仁、虎杖、红藤、乌药。治疗重在清利下焦湿热，又恐清利之品耗液伤津、损伤正气，故主张扶正并进，正所谓“扶正即可祛邪”。选用生地黄、太子参为君，益气滋肾养阴，兼通利小便，热邪得以排出，祛邪而不伤正；薏苡仁、牛膝为臣，薏苡仁甘淡，善于健脾，兼能清热利湿通淋，配合牛膝，甘微苦性平，既能利尿通淋，又可助生地黄滋补肾阴；方中佐虎杖苦寒利湿通淋、清膀胱热结，伍红藤清热解毒，乌药助膀胱气化。全方共奏补脾肾气阴、清热利湿通淋之功。药理研究报道，太子参含有苷类和多糖等成分，具有增强免疫，提高机体抵抗力的作用；乌药富含寡聚缩合鞣质类化合物可以抗微生物生长，同时它还具有解除平滑肌痉挛、松弛膀胱逼尿肌的作用，以缓解膀胱刺激症状，故可以明显减轻患者尿频尿急的症状，与“助膀胱气化”的理论相一致；虎杖富含大黄素及大黄素-8-葡萄糖苷成分，不仅对单一的致病菌有抑制作用，且对多种耐药菌的感染有很好疗效。可见，益气滋肾清利方能够增强机体抵抗力，抗菌抗感染。 龚老师认为，本病以清热解毒为治疗主线，无论是祛邪为主的急性期，还是扶正为主的缓解期均适用，临证喜用败酱草、蒲公英、黄柏、白茅根、土茯苓、紫花地丁、车前子（草）等清热解毒利湿之品。同时，以补虚扶正为治疗根本，治病求本。疾病的发展转归，归根于人体正气的盛衰，因此治病求本尤为重要。治疗复发性UTI，暂时缓解膀胱刺激症状较易，难点是彻底根治不再复发。针对本虚，龚老师主张在清热解毒的基础上健脾益气、补肾滋阴。常用党参、太子参、生地黄、山药、黄芪、黄精、当归、白芍、山茱萸、女贞子等药物益气滋阴补脾肾。久病当辅以活血化瘀之剂，久病脉络瘀阻，治疗时需在益气滋肾清利的基础上，加用调治气血的药物，例如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、赤芍等。全方重视助膀胱气化，水道不通，尿液积聚，一方面难以清除湿热毒邪，另一方面又易聚水生湿，故助膀胱气化，畅通水道，使郁积湿热之邪上行下达而出。因此，水道畅达与否决定了疾病的发生、进展及严重程度，应用温阳化气、宣肺利气、渗湿利窍等方法，均能使水道通畅，小便出则湿热毒邪排泄于体外，病情才能缓解，可酌加乌药、陈皮、佛手、橘核、小茴香、白芍等药物。临床上应依据病情选择最佳治法，兼顾脾肾，避免损伤脾胃，克伐肾气。