寒热并用法首见于《素问·至真要大论》 : “奇之 不去则偶之， 是谓重方， 偶之不去， 则反佐以取之， 所谓 寒热温凉反从其病也” 。在仲景时期本法运用十分广 泛， 寒凉药与温热药配伍应用， 取其相反相成的配伍特 点， 在临床中使用往往收效颇佳。姚魁武教授在临床 运用寒热并用法时注重温透的作用， 下面以三则病案 供临床参考。
1 清营与温透并重治疗多形性红斑案
患者男， 36 岁， 2016 年 6 月 7 日就诊。自诉因近日 工作劳累， 突然出现皮肤丘疹、 红斑， 以侧前胸部为著， 痒剧， 初起时为粉红色点片状， 急就诊于某三甲医院， 诊 断为 “ 多形性红斑” ， 予雷公藤多苷片、 盐酸赛庚啶片口 服， 硝酸莫米松乳膏、 薄酚甘油洗剂局部外用， 治疗 5 d 症状未见任何好转， 斑疹颜色较前加深， 相邻红斑融合 成片。舌质红， 舌苔少， 偏黄腻， 脉弦滑。( 患者皮肤患 处见图 1、 图 2) 姚主任根据患者发病情况及刻下表现， 结合舌脉， 诊断为多形性红斑， 红斑丘疹型， 证属内伤火 热， 气血两燔 。《 内经》 云 : “ 热淫于内， 治以咸寒， 佐以苦 辛……” 。处方清营汤、 四妙勇安汤、 升降散加减以清营 解毒、 祛风凉血养阴。患者结合用药后病情变化而立即 停用其他内服及外用药。中药药用: 丹参 20 g， 生地黄 15 g， 丹皮 10 g， 桂枝 10 g， 当归 12 g， 玄参 15 g， 金银花12 g， 白蒺藜 10 g， 防风 10 g， 蝉衣 6 g， 僵蚕 8 g， 姜黄 6 g， 酒大黄 6 g， 柴胡 10 g， 白芍 15 g， 肉桂 3 g。共 5 剂， 1 剂/d， 水煎服， 早晚分服。姚主任嘱患者保证生活规律、 保持良好心情、 加强体育锻炼， 如有需要， 可进行过敏原 检查， 进行有针对性的预防。患者服药 2 d 后斑疹明显 好转， 颜色较前暗淡， 面积逐渐缩小， 唯有大便稀溏， 姚 师认为此乃方中酒大黄所致， 若患者尚可忍耐则继续服 药， 此为给邪以出路。5 剂中药服尽后， 斑疹明显变淡 并消退， 皮肤触之平滑， 继服上方 4 剂以资巩固。再次 电话随诊， 患者已痊愈， 病灶处皮肤已彻底恢复( 患者皮 肤患处见图 3) 。
按 多形性红斑( EM) 是一种急性炎症性皮肤 病， 皮损常对称分布且皮疹形态多样 ［1 ］ 。本病特征性 皮损为靶形损害， 即虹膜状皮疹并伴有不同程度的黏 膜损害， 严重者可出现内脏损害 ［2 －3 ］ 。多形性红斑冬 季发病率较高， 女性发病多于男性 ［4 ］ 。在治疗上西医 通常采用组胺拮抗剂配合糖皮质激素， 短期控制效果 尚可， 但停药后易复发。中医则根据不同病因， 辨证施 治， 以尽早解决患者病痛。方中生地甘寒， 清营凉血滋 阴; 玄参咸寒， 滋阴清热解毒; 丹参凉血活血散瘀， 金银 花清热解毒， 轻宣透邪， 使初入营分的血热转出气分而 解， 即叶天士所谓“入营尤可透热转气” 之理。丹皮、 芍药散瘀凉血， 使血止而不留瘀。升降散出自杨栗山 《伤寒瘟疫条辨》 ， 方中蝉衣、 僵蚕辛凉透邪， 轻凉解 郁， 以防表气郁闭， 热不得越; 两药相配， 辛凉宣泄， 升 清降浊， 使内外通和， 杂气之流顿消。同时斑疹的治疗 也忌讳过用寒凉， 寒则涩而不流， 温则消而去之， 透热 转气贯穿斑疹病治疗始终。然病之由来， 皆因三焦不 畅， 少阳枢机不利， 手足少阳经为一身气火运行之通 道， 三焦通畅， 水火气血各归其处， 则五脏安和， 反之， 三焦拂郁， 气血受阻， 则变证蜂起。故再加柴、 桂， 合白 芍而成 “柴胡桂枝法” 以和解少阳枢机， 少许肉桂一则 引火归原， 同诸药相合而扼其热势， 二则与桂枝相使， 温通血脉， 使诸药凉血而无太过， 因此少佐桂枝、 肉桂 以温促透。现代医学认为多形性红斑多与细菌、 病毒 感染或过敏关系密切， 相关调查显示约 50% 的多形性 红斑由病毒感染引起 ［5 ］ 。多形性红斑皮疹形态多样， 根据症状及表现， 临床可分为三型: ①红斑丘疹型; ② 局限水疱型; ③重症型 ［6 ］ 。本病临床自愈性强， 但若不 恰当治疗， 也会发生很多变证。本病属于中医“猫眼 疮 ” “雁疮 ” “寒疮” 等范畴， 相关记载可见于《医宗金 鉴·外科心法要诀 》 : “猫眼疮， 一名寒疮， 每生于面及 遍身， 由脾经久郁湿热， 复被外寒凝结而成， 初起形如 猫眼， 光彩闪烁无血， 痛痒不常。 ” 中医认为本病的病 机多为血热运行失畅、 湿毒蕴结肌肤， 或是风寒之邪外 袭郁于肌肤; 或湿热阻络， 气血瘀滞， 郁久化热， 溢于肌 肤; 或内有蕴湿， 复感风热之邪， 风湿热之邪搏于肌表; 或因禀性不耐， 毒热内攻; 或毒热与湿热互结而发 ［7 ］ 。 手足少阳经为一身气火运行之通道， 三焦通畅， 水火气 血各归其处， 则五脏安和， 反之， 三焦拂郁， 气血受阻， 则变证蜂起。
2 调和寒热、 疏通三焦治疗脂溢性皮炎案
患儿女， 10 岁， 2016 年 6 月 7 日就诊。患者家属 代诉其 2016 年春节期间至外地居住后， 无明显诱因出 现头皮痒、 局部皮肤红、 头屑突然增多、 油脂分泌增多。 返京后前往某三甲医院就诊， 诊断为脂溢性皮炎， 予硫 磺软膏、 爱宁达( 吡美莫司乳膏) 患处外用。患儿用药 四月余， 患处反复迁延不愈， 十分苦恼。患儿平素饮食 一般， 大便稍干。舌质稍红， 舌苔薄黄， 脉细滑。姚主 任根据患者发病情况及刻下表现， 结合舌脉， 诊断为脂 溢性皮炎， 证属气虚血瘀湿阻， 以玉屏风散合升降散合 黄芪赤风汤加减以益气活血燥湿， 药用: 生黄芪 8 g， 生 白术 8 g， 防风 8 g， 苍术 10 g， 苦参 8 g， 土茯苓 12 g， 泽 泻 8 g， 当归 8 g， 丹皮 8 g， 川芎 8 g， 蝉衣 6 g， 僵蚕 6 g， 姜黄 6 g， 酒大黄 4 g， 桂枝 8 g， 山药 10 g。共 5 剂， 1 剂/d， 水煎服， 早晚分服。
服上方 5 剂后复诊， 皮炎明显好转， 头皮红印面积 变小， 出油、 脱屑亦有减轻， 患处仍覆有一层薄屑， 舌质 淡红， 苔薄腻微黄。姚主任根据患者症状及舌象变化， 调整处方如下: 生黄芪 10 g， 生白术 10 g， 防风 8 g， 苍 术 10 g， 苦参 10 g， 土茯苓 12 g， 百部 8 g， 丹皮 8 g， 桂 枝 10 g， 蝉衣4 g， 僵蚕6 g， 侧柏叶8 g， 细辛2 g， 赤芍8 g， 生地 10 g， 荆芥 8 g。共 9 剂， 日 1 剂， 水煎服， 早晚 分服。9 剂服尽后随访患儿， 头皮病灶部位已痊愈， 无 脱屑及瘙痒。
按 脂溢性皮炎常表现为慢性复发性过程， 通常 需要长期反复医治， 对患者的身体和心理都是一个很 大的考验， 患儿求助姚师之时病已迁延数月， 患处皮肤色红而痒剧， 舌质红、 苔薄黄， 邪已深陷血分， 虽然薄黄 之苔仍是气分之邪未尽之象， 然此时已非矛盾的主要 方面， 故治疗当以先安血分为要。三焦者， 腠理毫毛之 应焉， 今病在腠理， 三焦所主， 用药处方， 当着手于斯， 病由三焦拂郁而致， 用药当以疏通三焦为法， 方中生黄 芪、 生白术、 防风共成玉屏风散以疏风散邪、 益气固表; 僵蚕、 蝉衣、 姜黄、 酒大黄乃升降散所用药物， 僵蚕、 蝉 蜕升阳中之清阳， 姜黄、 大黄降阴中之浊阴， 一升一降 使内外通和; 苍术、 苦参、 土茯苓清热燥湿止痒; 生白 术、 山药健脾利湿排浊; 桂枝温通经脉， 透营达卫， 驱邪 外出。诸药合用， 共奏疏风散邪、 益气固表、 活血化瘀、 利湿祛浊之功。复诊时依患儿症状及舌脉变化， 在处 方中加大桂枝用量， 并加入细辛。桂枝功擅温通经脉， 助阳化气; 细辛性辛温， 长于祛风止痛， 在本病治疗过 程中， 切不可因疾病表现出的红肿、 瘙痒而片面的辨为 风热， 而遣以清热燥湿祛风止痒之药物， 而应通过表象 看出其深层次的寒热失调， 以本病为例， 患儿已染病五 月有余， 病邪恐早已由表入里， 脏腑功能受损， 而表现 为寒热错杂， 故加入桂枝、 细辛等温通之药， 寒热并用， 以温促透， 使气血同治， 阴阳平调。脂溢性皮炎， 中医 称为面油风、 白屑风， 在《医宗金鉴·外科心法要诀》 中记载 : “此证生于面上， 初发面目浮肿， 痒若虫行， 肌 肤干燥， 时起白屑， 次后极痒， 抓破， 热湿盛者津黄水; 风燥盛者津血， 痛楚难堪。由平素血燥， 过食辛辣厚 味， 以致阳明胃经湿热受风而成” 。大多医家认为本 病系由风热外受， 郁久化燥， 耗伤阴液， 以致血虚不能 濡养肌肤而生， 或先天脾胃虚弱， 湿热内生所致。治疗 上总以清肺祛风、 健脾化湿为主， 佐以养血润燥为辅 ［8 ］ 。
3 平抑肝阳与引火归原相合治疗高血压案
患者女， 60 岁， 2015 年 12 月 16 日就诊。自诉高 血压病史 10 余年， 最高可达 180/100 mmHg， 目前服用 络活喜、 倍他乐克， 血压控制在 120 ～ 135/80 ～ 90 mm- Hg 之间。近日因劳累及天气变化， 血压出现波动， 刻 下血压150/60 mmHg， 头昏沉， 胸闷不舒， 后背沉紧感， 手指尖麻木， 纳差， 食后腹胀， 矢气频多， 大便不成形， 每日3 ～4 次， 舌质淡红苔薄白， 脉沉弦。心电图示: ST － T 改变。姚主任根据患者发病情况及刻下表现， 结 合舌脉， 诊断为眩晕， 证属气虚血瘀， 肝阳上扰， 以黄芪 赤风汤合天麻钩藤饮合交泰丸加减， 处方如下: 生黄芪 10 g， 赤芍10 g， 防风8 g， 黄连6 g， 肉桂3 g， 柴胡10 g， 法半夏 9 g， 枳壳 10 g， 炙甘草 10 g， 白芍 15 g， 茯苓 12 g， 炒枣仁 20 g， 珍珠母 30 g， 天麻 15 g， 炒白术 10 g， 山 药 15 g， 厚朴 8 g， 焦山楂 15 g， 杜仲 10 g， 牛膝 10 g。 共 7 剂， 1 剂/d， 水煎服， 早晚分服。嘱患者作息规律， 按时服药， 放松心情， 注意保暖。
7 d 后患者复诊， 胸背部憋闷不适明显缓解， 唯药后 腹胀加重， 舌稍红， 苔白腻， 脉弦细。故守方， 将生黄芪 增加到 20 g， 并加入砂仁 5 g， 余药物不变， 继服 6 天。 三诊时患者血压已控制较为稳定， 时有乏力、 烦 躁， 矢气减少， 夜眠转佳， 舌脉如前。守上方， 加枳实 10 g。继服 14 剂。后患者未再复诊， 电话随诊患者， 诉血压控制平稳， 精神、 体力较前明显改善， 无头晕、 腹 胀等不适症状。
按 高血压病中医古籍中并无对应病名可循， 根 据其眩晕、 耳鸣、 头目胀痛等表现， 可散见于眩晕、 中 风、 风眩、 风头眩等篇目中。本病病机总因脏腑功能失 调， 虚者责之髓海不足或气血亏虚; 实者则因风、 热、 瘀、 痰上犯清窍 ［9 ］ 。《景岳全书·眩运》 指出 : “眩运一 证， 虚者居其八九， 而兼火兼痰者， 不过十中一二耳。 ” 本病患者主因眩晕就诊， 刻下表现为头昏沉， 胸闷不 舒， 辨证为肝阳上扰， 但患者年已六十， 天癸竭， 肾精髓 海不足， 因此在治疗上应兼顾气虚血瘀， 不可单纯使用 平肝熄风潜阳的药物， 而应平肝潜阳与交通心肾并举， 寒热并用， 处方上以生黄芪、 赤芍、 防风合黄芪赤风汤 之意以调畅气血， 黄芪益气， 防风可助黄芪将气运行至 周身， 赤芍功擅活血化瘀。天麻、 珍珠母、 杜仲、 牛膝、 茯苓等药物平肝潜阳熄风， 使内风得平， 气血运行各遵 其道。但若单纯使用平抑肝阳的药物恐过于咸寒， 故 治疗时需寒热并用， 加入少许肉桂， 与黄连相配， 合交 泰丸之意， 引肝阳下行济于肾水。复诊时加入行气调 中、 和胃醒脾的砂仁， 并加大生黄芪的用量， 益气理气 以行气。三诊时患者基本情况已经稳定， 加入枳实以 破气行气， 辟除余邪， 正胜邪却而病自安。
4 讨论
中医的优势是整体观念和辨证论治， 有是证用是 方。仲景云 : “观其脉证， 知犯何逆， 随证治之。 ” 无论 内科、 外科还是皮肤科， 发病机理一致， 证候一致， 即可 相通治疗 。《华氏中藏经·论痈疽疮肿》 ［10 ］ 云 : “夫痈 疽疮肿之所作也， 皆五脏六腑蓄毒不流则有矣” 。《外 科理例》 ［11 ］ 曰 : “外科者， 以其痈疽疮疡皆见于外， 故以 外科名之。然外科必本于内， 知乎内， 以求乎外， 如视 诸掌乎。 ” 以上均表明皮肤科疾病虽表现于外， 实际则 本于内 。《内经》 云 : “以大治大者， 多害” 。在治疗过 程中， 姚师强调切忌片面， 如将一些皮肤病辨为热证、 实证而处以“大苦大寒” 之剂， 而应辛凉与温透并举， 使热祛邪出。姚魁武主任医师作为一名内科医生， 明 晰有诸内必形诸外， 内科疾病、 皮肤症状均是身体内在 病机的外在表现， 需要以整体思想和寒热并用的观念 贯穿始终， 依据症状， 谨守病机， 用药精当， 而能迅速缓 解症状， 达到治愈疾病的目的。
来源：辽宁中医杂志 作者：冯潇潇 姚魁武 陈孟倩 肖烨 刘友明