从湿疹病案谈黄连茯苓汤

陈无择《三因方》黄连茯苓汤，本为六丙年岁水太过，寒气流行、水胜土复所立之方，而细细玩味文中二则病案，一成人，一小儿，发病时、加重时、迁延时、就诊时，都不离少阴君火。细读龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解，缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”，方义之“专利水清热”，则黄连茯苓汤之治少阴君火病机，不言自明矣，故用之多效。 乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症，甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端，笔者学用紫菀汤、备化汤等乙未年运气方于儿科临床，亦每获奇效。2016进入丙申年岁首，连遇两则首诊失治的湿疹病案，去年临床常用多效之方，今却全然无效，百思莫解。困顿之下，试用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤，不意药到病除，拨云见日。现将此二则病案记录于下，附加个人浅薄心得，以期抛砖引玉，通过讨论，加深对黄连茯苓汤和三因司天方临床应用的认识。 病案 赵某，男，59岁。2016年2月11日初诊。 患者全身皮疹伴瘙痒两年。两年内，患者先后反复数次门诊、住院治疗，静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂，甚至形成静脉点滴激素依赖，亦曾多方问诊于中医，服中药近百剂，但均无明显效果。因听闻笔者治愈小儿顽固性湿疹，遂来儿科门诊求治。刻诊患者全身密集黄豆大小红斑、丘疹，背部尤重，表面多有溃破及大量鳞屑附着，抓痕明显，全身皮肤干燥、脱屑，瘙痒剧烈，入夜尤甚，辗转难眠。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：湿疹。 笔者尝读顾植山教授临证医案，凡症见风疹燥痒者，喜用当归饮子加味，窃闻同门临证摹仿，皆多速奏功。笔者去年师法学步，收效甚著，未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉，不禁暗喜，此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属？自谓成竹在胸，便从容遣方，期覆杯而愈。 处方：西当归15克，干生地15克，北口芪15克，炒白术15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防风15克，制首乌12克，荆芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克，5剂，每剂水煎成300毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。 二诊（2016年2月16日）：患者述皮疹继有新萌，此起彼伏，诸症一如既往，未见逆转，且近日腹胀不适，大便失调。笔者闻已便惑，当归饮子，屡试不爽，为何此例竟无寸功，莫非辨证失当？ 细察患者新疹略带水泡状，舌苔较前更加厚腻，脉滑数，酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方，惴惴然以期改观。 处方：广藿香10克，苏叶梗（各）10克，川黄连6克，白僵蚕10克，净蝉衣10克，干生地30克，川厚朴10克，制苍术10克，薏苡仁30克，绵茵陈15克，西升麻10克，炒枳壳10克，炙甘草10克，嫩青蒿（后下）15克，5剂，每剂水煎成300毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克，日1剂，煎汤放凉冷敷患处一日数次。 三诊（2016年2月22日）：患者仍述症状如故，唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果，夜间瘙痒转为阵发，虽能勉强入睡，但痒甚时仍有惊醒，一夜数次。常规辨证，内服上方，似亦无功。21nx.com 正愁眉不展时，忽忆顾植山教授讲座中曾述及，北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，用圣散子方多无效，当时刘完素的解释是“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”。前用当归饮子有效，今则无效，难道也是此一时彼一时？ 又再详加问诊，患者2014年（甲午）2月初起皮疹，是岁少阴君火司天；2015年（乙未）5月后明显加重，时恰值二之气少阴君火客气加临；此时就诊，又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。”此患皮疹瘙痒，病机十九条云“诸痛痒疮，皆属于心”。张介宾《类经·疾病类·一》注曰：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“少阳在上”，“寒盛火郁之会”（见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解）。 道理虽通，但疗效究竟何如，未见临床实例，心中无底，蹀躞不下。然既无方可用，抱着不妨一试的想法，遂处方如下。 处方：川黄连10克，赤茯苓12克，麦门冬12克，车前子(包煎)10克，细通草10克，炙远志10克，法半夏10克，淡黄芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，广藿香10克，制苍术10克，建泽泻6克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成300毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。 四诊（2016年2月27日）：患者喜述几无新疹出现，瘙痒明显减轻，发病加重至今年余，首次一觉天明。药既中的，遂守方再进，予上方续服5剂。 2016年2月29日电话随访，皮疹大部分结痂，瘙痒症状大为减轻。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望，斩获首功，消其痌瘝，长吾志气！