反佐配伍治疗系统性红斑狼疮刍议
系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus， SLE) 是一种由免疫调节紊乱导致的慢性多脏器组织损 伤的免疫性疾病， 其发病机制不明， 严重危害人类健 康 ［1 ］ 。因其病情复杂， 变化多端， 涉及的脏腑错综， 故 迁延难愈。有关系统性红斑狼疮的中西医结合研究正 日益受到国内外学者的关注。反佐配伍作为方剂中的 重要法度之一， 多应用于危急重症。临床实践发现， 辅 以反佐配伍治疗系统性红斑狼疮， 往往能达到较好的 治疗效果。本文从起源、 内涵及其在经方中的应用等 方面， 阐述反佐配伍在系统性红斑狼疮中的治疗作用。
1 反佐配伍的起源
“反佐” 首见于《素问·至真要大论》 : “奇之不去 则偶之， 是谓重方， 偶之不去， 则反佐取之， 所谓寒热温 凉反从其病也。 ” 是说治疗疾病时需要根据病情的轻重 缓急用药， 先使用奇方， 不效， 则更为重方， 若治疗效果 仍不明显， 可适当选择反佐配伍。由此可见， 反佐是一 种可应用于疑难杂症的配伍方法， 并且在治疗重症、 顽 症方面起到一定的作用 ［2 ］ 。
2 反佐配伍的内涵
反佐配伍指使用与主药作用或性味相反的药物来 辅佐主药， 从而达到增强功效的目的 ［3 ］ 。以白通加猪 胆汁汤为例， 方中大量热药中加入咸寒苦降之品( 猪胆 汁、 人尿) 作为反佐， 引阳入阴， 使热药不致被阴寒之邪 所格拒， 从而达到通阳破阴的目的 ［4 ］ 。另有二仙汤， 由 温肾益精之仙茅、 淫羊藿、 巴戟天、 当归， 反佐滋阴泻火 之知母、 黄柏组成。该方寒热并用， 以温阳为主， 配伍 少量泻火药， 既能防止温补太过伤阴， 又以少许寒凉反 佐温热之性， 最终达到补肾泻火、 调理冲任之效 ［5 ］ 。正 如 《景岳全书》 所载 : “以热治寒而寒格热， 则反佐以寒 而入之; 以寒治热而热拒寒， 则反佐以热而入之， 是皆 反佐之义。 ” 清代何梦瑶《医碥》 亦载 : “也有纯寒而于 热剂中少加寒品， 纯热而于寒剂中少加热药者， 此则名 为反佐。 ”
3 反佐配伍的代表经方
目前多认为系统性红斑狼疮的发病与脏腑阴阳失 调有关， 主要以肾阴亏虚为主， 外因则责之于热毒和湿 热 ［6 ］ 。临床上， 使用《金匮要略》 所载方剂辨证论治系 统性红斑狼疮屡获成效， 分析其组方用药发现， 反佐配 伍在其中起到了十分重要的推动作用。清代名医尤怡 在 《金匮要略心典》 中有云 : “仲景之方， 犹百钧之弩也， 如其中的， 一举贯革， 如不中的， 弓劲矢疾， 去的弥远。 ” 通过分析相关经方， 反佐配伍在系统性红斑狼疮中的 治疗作用或可窥得一二。
3．1 升麻鳖甲汤 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉 证治》 载 : “阳毒之为病， 面赤斑斑如锦纹， 咽喉痛， 唾脓 血。五日可治， 七日不可治， 升麻鳖甲汤主之。 ” 其总结 升麻鳖甲汤适用的主症为面赤斑斑如锦纹， 咽喉痛， 唾 脓血。此症状当属阳毒证， 病机为热郁血分， 与系统性红斑狼疮急性期的临床表现颇为相似。此时产生各种 致病性抗体的抗原复合物和能引起局部炎症和溶胞作 用的补体， 都可视为中医学关于病因理论的内生之 毒 ［7 ］ 。系统性红斑狼疮急性期常见面部蝶形红斑， 且 易伴随肾脏受累， 使用升麻鳖甲汤治之， 屡屡获效。 升麻鳖甲汤组方简洁严谨， 有清热解毒、 活血化瘀 之妙用。方中生甘草与升麻同用， 助升麻辛凉宣散、 升 清解毒、 透邪外出; 鳖甲咸寒， 养阴退热以除蒸。本病 患者临床多见热毒血瘀阴虚之状， 却反佐以蜀椒、 雄黄 辛温气重之品治之， 何也? 试分析之， 味辛能散阴火、 行气血， 气重可引药到达病所， 使阴火之毒不内郁于气 机、 不上炎于咽喉 。“阳毒用之， 以阳从阳， 欲其速散” ， 这正是仲景因势利导思想的体现。
现代药理研究证实， 蜀椒提取物有着良好的抗炎 作用 ［8 ］ 。林有坤等 ［9 ］ 发现， 雄黄可有效控制狼疮大鼠 的肾脏病变， 减轻其尿毒症症状。
3．2 白虎加桂枝汤 《金匮要略·疟病脉证并治》 载: “温疟者， 其脉如平， 身无寒但热， 骨节疼烦， 时呕， 白虎 加桂枝汤主之。 ” 其总结白虎加桂枝汤适用的主症为: 身热不寒， 骨节疼痛， 伴有呕吐， 脉平缓。临床上， 系统 性红斑狼疮表现为肢体关节肿痛等风湿热痹者， 使用 白虎加桂枝汤治之， 可获疗效。
白虎加桂枝汤有清热除烦、 宣痹止痛之功效， 由清 气分热盛的白虎汤反佐辛温之桂枝组成。其意有二: 一者桂枝可温通经络、 调和营卫、 达邪外出， 引白虎汤 清热之力至关节， 以解关节郁热， 宣痹止痛; 二者方中 石膏， 知母均属大寒之品， 用量偏大则易损伤阳气， 反 佐辛温桂枝以防苦寒折阳。
钟建 ［10 ］ 通过研究叶氏治痹医案认为， 桂枝透热而 不碍阳， 温散而不伤阴， 既可制其性寒之药， 又可在湿 邪尚未侵蚀之前阻断病情发展。相关研究 ［11 ］ 表明， 桂 枝挥发油对急性、 慢性和免疫损伤性炎症均有显著的 拮抗作用， 这与其抑制代谢、 影响炎症介质生成及抗氧 化等功能有关; 桂枝还具有明显的镇痛解痉作用。桂 枝在治疗红斑狼疮的靶点、 通路上起到一定作用， 但其 科学原理有待进一步研究 ［12 ］ 。
3．3 肾气丸 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》 载: “虚劳腰痛， 少腹拘急， 小便不利者， 八味肾气丸主之。 ” 其总结肾气丸适用的主症为: 腰痛， 腹痛， 小便不畅。 系统性红斑狼疮患者多见狼疮性肾炎、 慢性肾衰竭等 肾脏受累表现， 与肾气丸证治相仿。临床上， 遇到系统 性红斑狼疮表现为腹痛、 小便不利、 蛋白尿者， 使用肾 气丸治之， 疗效较为显著。
全方八味相合， 温补肾阳， 化气利水， 实为补下治 下之良方也。张景岳有云 : “善补阳者， 必于阴中求阳， 则阳得阴助而生化无穷; 善补阴者， 必于阳中求阴， 则 阴得阳生而源泉不竭。 ” 本方生地黄补肾滋阴， 滋养阴 血于下; 山茱萸补肝肾之精; 山药健脾益气; 泽泻主清 肾火， 以防生地黄滋腻; 牡丹皮主清肝火， 制山茱萸之 温; 茯苓淡渗利湿， 助山药之健运。盖阴阳本互根互 用， 无阳则阴无以化， 无阴则阳无以生， 故在大量滋阴 药中反佐少许辛温之桂枝、 附子， 借桂附之辛温补肾阳 以生气， 即所谓 “少火生气” ， 蒸发津液于上， 补阴助阳， 生气化水以通利小便。
研究发现， 附子中的有效成分能直接作用于神经 细胞， 通过兴奋下丘脑 CRH 神经细胞， 增强肾上腺皮 质激素分泌， 且附子本身含有肾上腺皮质激素类 似物 ［13 ］ 。
4 验案举隅
陈某， 女， 28 岁。初诊日期: 2017 年 1 月 8 日。 患者有系统性红斑狼疮病史 2 年余， 缓解期口服 硫酸羟氯喹( 0．4 g/d) 、 醋酸泼尼松片( 8 mg/d) 治疗。 近半月反复出现不规则低热， 上午尤甚， 手心灼热; 颜 面部出现蝶形红斑， 全身关节肌肉酸痛， 伴右上肢内侧 青紫瘢痕; 寐差， 尿少， 大便较干; 舌质暗红、 苔薄腻， 脉 细数。2017 年 1 月 7 日查白细胞 3．05×10 9 /L; 血沉 35．2 mm/h; 补体 C3 350 mg/L; 抗核抗体 ANA( +) ， 抗 双链 DNA 抗体( +) 。
中医诊断: 红蝴蝶疮; 辨证: 热毒血瘀， 阴虚火旺; 治法: 凉血解毒， 滋阴益肾; 方拟解毒祛瘀滋阴方 ［14 ］ 加减。
处方: 生地黄 15 g， 炙鳖甲 12 g， 青蒿 12 g， 白花蛇 舌草 15 g， 积雪草 15 g， 赤芍 12 g， 牡丹皮 12 g， 佛手 9 g， 升麻 9 g， 生甘草 6 g， 桂枝 12 g， 银柴胡 10 g， 夜交 藤 30 g， 合欢花 30 g。每日 1 剂， 水煎服。同时予硫酸 羟氯喹( 0．4 g/d) 、 醋酸泼尼松片( 8 mg/d) 口服。保持 心情愉悦。
二诊( 1 月 15 日) : 发热频次减少， 自测最高体温 37．9 ℃， 手心灼热改善， 睡眠好转， 大便可， 余症状同 前。效不更方， 守方 15 剂。每日 1 剂， 水煎服。硫酸 羟氯喹和醋酸泼尼松片用量不变， 续服。
三诊( 1 月 30 日) : 近两日自测最高体温 37．5 ℃， 关节肌肉疼痛好转; 纳寐可， 二便正常; 时时抑郁， 觉情 志不舒。上方去夜交藤， 调整佛手用量至 15 g。硫酸 羟氯喹和醋酸泼尼松片用量不变， 续服。
上方加减服用 1 月余， 患者体温恢复正常， 面部红 斑消失， 诸症缓解。
按 基于系统性红斑狼疮的发病机理， 学科组确 立了清热解毒、 活血化瘀、 滋阴益肾的治疗法则 ［14 ］ 。解毒祛瘀滋阴方是在此治疗法则的基础上， 以升麻鳖甲 汤为基础方制定的经验方， 该方治疗系统性红斑狼疮 的机理主要有调节免疫、 抗炎、 降低西药毒副作用等 方面 ［15 ］ 。 本案患者主要表现为发热、 面部蝶形红斑， 病机特 点是阴虚挟瘀， 治疗的关键在于解毒祛瘀滋阴， 故拟解 毒祛瘀滋阴方加减治疗。方中生地黄滋阴清热、 凉血 补血; 炙鳖甲滋阴潜阳、 退热除蒸; 青篙、 升麻、 积雪草、 银柴胡、 白花蛇舌草清热解毒、 利湿散壅; 佛手、 夜交 藤、 合欢花疏肝理气、 安神解郁; 牡丹皮、 赤芍养阴清 热; 生甘草调和诸药。反佐辛温之桂枝以制诸药之寒 凉， 发散引经。全方共奏清热解毒、 活血祛瘀、 滋阴益 肾之功。
5 结语
系统性红斑狼疮作为一种自身免疫性疾病， 其发 病机制可能与遗传、 环境、 内分泌、 免疫调节等有关 ［16 ］ ， 故单一治法难以收得良效。中医药治疗系统性红斑狼 疮， 在缓解病情、 帮助停用激素或减少激素维持量及副 作用等方面有着良好的应用前景 ［17 ］ 。多成分、 多靶点 作用于疾病发生发展的不同环节既是中药的特点， 也 是其优势所在。恰当运用中药及其配伍方法是中医药 治疗系统性红斑狼疮的关键所在， 例如反佐配伍。 反佐配伍， 通俗来讲是相反相成的方剂配伍， 具有 科学严谨性和临床实用性， 并非形式上药性、 功效相反 药物的随意组合 ［18 ］ 。开展方剂反佐配伍方面的现代实 验研究， 对于揭示方剂反佐配伍的本质， 阐明中医方剂 效用原理， 丰富和发展现代治疗学内容以及探索新的 生命调控机制， 均有较为重要的理论和实践意义。
来源：上海中医药杂志 作者：嵇丽娜 张婷婷 邓贤 李荣群