咽喉炎典型病案 喉痹以小柴胡汤为主方

咽喉炎为上呼吸道感染中最常见的疾病，患者往往表现为咽部不适（异物）感，急性发作时因咽喉刺激，频繁咳嗽，此病常迁延月余，甚至数月难愈而成慢性，若遇外感或起居不慎或烟酒刺激则病情加重，咽痛咽痒，如鲠在喉，咯吐不出。在跟师过程中，发现曾定伦治疗该疾病疗效显著，现总结介绍如下： 喉痹为病入少阳、痰气交结所致 慢性咽炎属于中医“喉痹”范畴，其始见于《内经》，《素问·阴阳别论篇》云：“一阴一阳结谓之喉痹。”对于“一阴一阳”历代医家有不同见解，以王冰为代表的主张：从表里络属看，一阳为少阳胆经及三焦经，一阴即为足厥阴肝及手厥阴心包经；认为喉痹中医病机为厥阴风木（一阴）和少阳相火（一阳）相互搏结，导致咽喉闭塞不通所致。《证治准绳》云：“十二经脉皆上循咽喉，尽得以病之，然统其所属者，乃在君相二火而已。”而王肯堂等则认为：足少阳胆经内蕴“相火”，一阴则应为内蕴“君火”之少阴肾经和心经。从经络循行看：十二经脉均上循或通过其经别系于咽喉。《素问·阴阳应象大论》曰“天气通于肺，地气通于嗌。太阴脉布胃中，络于隘，故腹满而嗌干。”《素问·奇病论》云“肝者中之将也。取决于胆，咽为之使。”正是对“一阴一阳”的不同理解，历代医家对“喉痹”病机解释，纷然淆乱。 曾定伦认为，《内经》云“一阴一阳结谓之喉痹”，临床不需纠结于何谓“一阴”，何谓“一阳”，该条文的中心意义是说明“喉痹”是一种阴阳邪气搏结，导致咽喉闭塞不通。咽喉为中医学“七冲门”之“吸门（会厌）”部，位于飞门、户门之后，贲门、幽门之前，亦位于人身半表半里之处；少阳手足两经，络属胆与三焦。病入少阳，邪客表里之间，以致肝胆气郁，并可影响三焦气机，上焦不利，津液失于输布则见“咽干”，夹风邪内扰则见“咽痒”，痰气交结于则见咽部异物感、咯痰不利等症。故临床上曾定伦多采用外散风寒、内清里热的“和解剂祖方”小柴胡汤加减治疗该病。 治喉痹以小柴胡汤为主方 小柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的少阳病主方，功能专主和解少阳经，以解半表半里之邪。方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜及大枣七味药物组成。主治少阳证之胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。方中柴胡性微寒，味苦，入肝胆二经。《神农本草》曰：“主心腑肠胃中气结，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”其功能解少阳经之热，其气质轻清上升，其苦味最薄，能疏利少阳经气机，使半表半里之邪从外而解。黄芩苦寒，味苦较重，入肺、大肠、小肠、脾脏、胆腑，清火除热，使半表半里之热从肺与大肠而彻。故柴胡黄芩合用，苦寒清热，解半表半里之邪，疏畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。生姜性温，味辛，入肺脏、脾脏、胃腑；其功能是温中止呕，温肺化饮。半夏性温，味辛，入脾脏、胃腑；其功能是利咽化痰，和胃降逆，消痞止呕；此二味合用，为仲景“小半夏汤”，辛行开散，和胃降逆止呕，化痰利咽。此外，姜夏既能佐柴胡、黄芩逐邪之力，又能行甘、枣之泥滞，故降逆止呕之中，又见泄满行滞之功。人参、甘草，大枣三者合用，益气补脾，扶正祛邪，使邪从外而解。曾定伦认为，仲景于解表剂中用参、甘、枣三味：一意，以保元气。因病入少阳，阳气有衰，故以甘补药物，益中气，和营卫，助正抗邪，使正胜邪却，在内既不留邪，而外邪又不能复入；二意，以防邪入内。因少阳为“阴阳之枢”，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，当之传脾”之旨，应以“防”字为先。故用参枣甘草，甘而微温之品，以补其正，使里气和，外邪不得入内。三意，抑制柴胡、黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。 善用辛凉复辛温法 对于咽喉疾病的病机，中医素有“口腔咽喉诸病皆为火”论，治疗多从清热利咽，化痰止咳为主，且历代本草中具有“清利咽喉”功效的中药大多为辛凉或寒凉之物，如射干、马勃、牛蒡子、薄荷、黄芩、板蓝根之属，曾定伦在治疗咽喉疾病所致咳嗽时，也常采用该类药物。但曾定伦认为对于初感外邪，邪犯卫表，咽喉不利者，其主要为痰气交阻所致，治疗当辛散表邪，宣畅卫气为主，应避免早用或过用寒凉，阻遏卫气，致卫郁更甚，痰凝不化，痰气交阻，病情缠绵难愈。而对于“咽部异物感、咽痒、咽痛”症状明显者，曾定伦认为其病机当宗《内经·举痛论篇》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒性凝滞，其主收引，寒邪客于人身之肌表、血脉、脏腑，导致血脉、经络拘挛，气滞血少，故而疼痛发生。所以曾定伦临床上治疗咽喉疼痛患者，在清热利咽、化痰散结药物中常加入辛温散寒、疏透宣散、开郁达邪、通窍止痛之细辛、白芷、羌活等药物。 对于外感后表证已罢，反复咽干咽痛、咽痒则咳、干咳少痰、咽部异物感的患者，曾定伦认为，此主要在于“痰气交结，寒热错杂” 之复杂病机。他据其病机立“辛温复辛凉”法，临床上采用能外除表寒、内彻郁热的小柴胡汤，加用利咽化痰之射干、马勃、牛蒡子、薄荷之属，利咽喉，化痰浊，散结痹，同时依据《内经》“火郁发之”之理，加入疏透宣散、开郁达邪、通窍止痛之细辛、白芷等药物。同时现代药理学研究显示：细辛、白芷、羌活等辛温药物内含的挥发油成分具有改善微循环、抗炎镇痛作用。 典型病案 杨某，男，47岁，2013年3月11初诊。 患者自诉2012年10月不慎受凉后出现外感，自服治疗感冒西药及抗生素症状缓解，因应酬饮酒后晚归，再次感寒，出现发热喜饮，头痛咽痛，咳嗽，遂入当地医院输液治疗，诊断为上呼吸道感染，输液治疗1周体温正常，咽痒咽痛症状无明显好转，予清咽滴丸、金嗓子含片、西瓜霜含片等药物，含服后当时咽干咽痒症状好转，停服后症状仍明显。出院后患者咽部异物感明显，咽痒咽干，咳嗽阵作，稍遇冷则加重，极易感冒，反复就诊于中、西医，未能改善。刻下症见咽痒咽痛咽干，咳嗽阵作，自觉咽中有痰，咯之不出，吞之不下，干咳少痰，伴见轻度头痛，无恶寒发热，舌淡红，苔薄黄稍腻，脉弦偏细。查体：患者咽后壁充血，滤泡增生明显，上覆盖淡黄色分泌物，扁桃充血。 中医辨证：外感风寒化热，痰热内生，痰气交阻于咽喉。 治法：辛散表寒，内彻里热，化痰理气，散结利咽。 方药：银翘小柴胡汤和马勃散加减。 处方：银花20克，连翘20克，柴胡15克，黄芩12克，法半夏15克，枳壳12克，细辛6克，白芷10克，僵蚕15克，板蓝根20克，马勃20克，射干15克，木蝴蝶20克，桔梗12克，威灵仙12克，乌梅10克。6剂。水煎服，每日1剂，分3次温服。 患者首因风寒外束，伤肺卫之气，卫郁则营涩，故见恶寒，全身酸痛；风邪上受，头为清阳居所，风袭阳位，寒主收引，故见头晕头痛；咽喉为肺之门户，清浊气出入之所，肺卫不利，则咽喉气机不畅，风胜则痒，寒胜则痛，故见咽痛咽痒，本当表散风寒，奈何前医予养阴寒凉之物反复含服，导致冰遏气机，卫气郁结于咽喉，肺之宣肃功能亦受影响，咽喉失于卫阳温煦，痰浊内生，郁久化热，津不上承，失于濡润，故见反复咽干咽痒；卫郁不得宣畅，痰气交阻咽喉而成宿根，若遇外感、冷饮则气郁更盛，痰浊更生，则病情迁延，反复发作。故曾定伦针对该病病位、病机，以外散表寒、内清里热之小柴胡汤为主方，清利枢机，和解少阳之气，加用清轻宣散、解毒利咽之银花、连翘，更合以辛温通利、散寒通窍止痛之细辛、白芷；虑其病势迁延日久，反复作咳，易耗散肺气，且咽壁见较多分泌物渗出，在宣肺利咽之马勃、射干之物基础上加上用收敛肺气、利咽生津之乌梅，一宣一收，一散一敛，如阴阳相合。 二诊：诉服药后头痛消失，咽痒咽痛咽干，咽中有痰症状明显好转，咳嗽亦明显减轻，全身得久违之轻松，现症为咽部异物感，仍觉咽中有痰，咯吐不畅，晨起明显，咽干口干，时觉咽痒，舌红嫩，苔薄黄稍腻，脉弦细。 患者服药后凉遏之表寒得散，咽喉气机得畅，而耗散之气津未复，内蕴之痰热未清，继续予益气固表、养阴利咽、化痰散结为治。 中医辨证：气阴亏虚，痰气交阻。治以益气固表，养阴利咽，化痰散结。方用银翘小柴胡汤和玉屏风散加减。 处方：金银花20克，连翘20克，柴胡15克，黄芩12克，枳壳12克，法半夏15克，黄芪20克，白术30克，防风15克，玄参20克，白芷10克，僵蚕15克，马勃20克，射干15克，木蝴蝶20克，桔梗12克，浙贝母20克，乌梅10克，甘草6克。6剂。水煎服，每日1剂，分3次温服。 三诊：患者诉服药后咽痒咽干、咯痰不利症状明显好转，咽部不适，阵发咳嗽症状基本消失，舌淡红，苔薄稍腻，脉弦细。 此为痰结散而内热彻，诸症缓解，当予健运脾肺，调畅气机，以固实卫气，杜生痰之源而收功。治以益气固表，补益脾肺，化痰理气。方用柴胡六君汤和玉屏风散加减调理，患者后诸症皆消，没有再反复。