曲剑华治带状疱疹后遗神经痛

•带状疱疹后遗神经痛多“瘀”“虚”并存，病机主要是余毒未清或正气不足，以致气虚或气滞血瘀，不通则痛。 •带状疱疹后遗神经痛可分为三个证型：1.因早期湿热重，后期湿热清利不净，致气机阻滞，气滞血瘀而痛；2.火热伤阴、余热未清，阴虚而痛；3.气血两虚，经络瘀阻而痛。 •带状疱疹后遗神经痛可引起肌肉、筋膜、肌腱出现废用性萎缩，故有的患者需提前进行心理疏导和及时适度患部肢体康复锻炼。 北京中医医院皮肤科副主任、北京赵炳南皮肤病医疗研究中心办公室主任、燕京赵氏皮科流派传承工作室主任曲剑华教授是著名中医皮肤病专家陈彤云教授的大弟子。陈彤云师从赵炳南先生，故曲剑华教授与赵氏皮科亦有很深的渊源，其用药组方亦常体现出赵氏皮科的特点。兹将曲剑华教授治疗带状疱疹后遗神经痛经验介绍如下。 带状疱疹后遗神经痛多“瘀”“虚”并存 带状疱疹属中医学“蛇串疮”“蜘蛛疮”的范畴，文献报道，有9%~34%的带状疱疹患者会发生后遗神经痛，且比较难治。带状疱疹后遗神经痛，一般指从发病到皮疹消退后3个月仍感到疼痛者。该病中老年人发病率高，从中医角度来说，其病机主要是余毒未清或正气不足，以致气虚或气滞血瘀，不通则痛。 曲剑华认为，带状疱疹辨证要点在于湿、热、火、毒、瘀。初期多为湿热交阻，或热重于湿，或湿重于热；后期多为湿热搏结，阻遏经络，致经络气血瘀滞；虽经治疗后皮疹消退，但余邪未尽，或患者素体阴液不足，或气郁日久化火伤阴，阴虚火旺，不荣而痛；或疼痛日久致正气虚弱，无力驱邪外出；或年老正气不足，脾肾阳虚，气虚无力推动邪气外出，使余毒不清，致经络气血为之阻塞而痛。 带状疱疹病位主要在心、肝、脾三脏。疾病初期侧重于清肝经湿热解毒，后期侧重于扶正祛邪，活血化瘀止痛。正如《临证指南医案》所说：“久病必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”经脉阻滞不通，“不通则痛”，故疼痛不止。邪毒稽留不去，伤及阴阳气血，阳失温煦，阴失濡润，则导致“不荣则痛”。总之，带状疱疹后遗神经痛患者多“瘀”与“虚”并存。 我国现代中医皮外科泰斗赵炳南先生治疗带状疱疹有丰富的经验，他认为，带状疱疹的发生和热、湿、毒有很大关系，而其后期疼痛则是因为热、湿、毒阻滞气血、气机，以至气滞血瘀而成，故治疗上清热利湿解毒以治其因，化瘀通络理气以治其果。 在《赵炳南临床经验集》里，赵炳南先生记录了四则带状疱疹医案，分别采用清热泻火解毒、活血行气、通络止痛及拔膏疗法。拔膏疗法就是使用黑色和脱色的拔膏棍或稀释拔膏棍，加热软化后外贴、加压包扎，利用药物的温热和活血的作用，从而达到止痛的效果。当年京剧大师梅兰芳患带状疱疹后遗神经痛，赵炳南先生就是使用拔膏疗法为其解除病痛的。 辨证治疗带状疱疹及后遗神经痛 受赵炳南先生学术思想影响，曲剑华治疗带状疱疹一般使用两个方子。 早期治疗，以清热解毒，凉血止痛为法则，所用药物包括板蓝根、大青叶、龙胆草、黄芩、马齿苋、川楝子、赤白芍、车前子草、元胡、六一散、银花、丹参等。从药味来看，以苦寒药为主，起到清热凉血解毒、清热燥湿的作用，佐以金铃子散等行气疏肝止痛的药物，使邪有出路，并祛瘀止痛。 后期带状疱疹后遗神经痛，则可分为三个证型：1.因早期湿热重，后期湿热清利不净，致气机阻滞，气滞血瘀而痛；2.火热伤阴、余热未清，阴虚而痛；3.气血两虚，经络瘀阻而痛。 后遗神经痛治疗上，主要以健脾益气，活血通络为治则，主要药物包括黄芪、茯苓、太子参、白术、三七、王不留行、丹参、桃仁、红花、焦三仙、生稻芽、生谷芽、金银藤等。从药物的性味来讲，多甘平或温性，寒凉药较少，唯一一个甘寒的金银藤，是考虑在疾病后期，可能会有一些余毒，金银藤作为一个藤药，除了清热解毒，还有疏风通络的作用。 众所周知，带状疱疹早期以清热解毒、凉血止痛为治则，但要严格辨证用药，寒凉药物要中病即止，不可攻伐太过，同时考虑患者年龄、精神状态、神经的调节能力、痛阈值高低、有无合并基础疾病、有无合并感染以及是否及时治疗等因素，综合考虑调整用药，不能觉得效果可以就一直“抄方”，长期大量服用苦寒药物，会伤及人体的中焦脾胃，以至疼痛迁延难愈。 其他如黄芪、太子参，茯苓、白术健脾补中益气；三七、王不留行、桃仁、红花、丹参化瘀止痛；另外，人在疼痛烦躁的时候，食欲非常不好，肠胃功能会受到影响，如苔厚腻者，则用焦三仙消积化滞，健脾和胃；此外，还有年龄大的本身胃口就不太好，则用生谷芽、生稻芽健脾开胃。 临床上，根据具体情况不同，可在以上两个基本方的基础上进行加减，如：肝阳上亢，疼痛明显者，可加用灵磁石、珍珠母等药物重镇安神止痛；疼痛日久，久病入络者，可加用全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭等虫类药物入络搜剔止痛；老年人阳气不足者，可加用附子、干姜、肉桂温阳化瘀通络止痛；火热伤阴，阴虚致痛，舌光红无苔者，可用一贯煎等滋阴活血止痛。另外，对于一些特殊部位的疼痛，如头面部，早期宜以清热解毒凉血为主，后期则以行气活血通络为治则, 若辨证为风寒疼痛者，可用川芎茶调散。 相对而言，发于头面、躯干部的带状疱疹恢复相对快一些，而发于四肢的带疱后遗神经痛则多数恢复很慢，尤其是皮疹长在指趾端末梢者，多因阳气虚不能鼓动气血达到末梢，而致恢复更慢，可稍加温阳活血药物。 外用药方面，可用红花酒精外涂：取75%酒精100毫升，放入约一半容积的红花，浸泡4、5天后取上面变色发红色的液体涂擦疼痛部位。需要注意的是，75%的酒精浓度比较高，为减少对皮肤的刺激，可用凉白开或者矿泉水适度稀释后再用。另外，拔膏、针灸、拔罐、理疗等外治法对带状疱疹后遗痛亦有很好的疗效，大家可以选择使用。 进行心理疏导与患部肢体康复锻炼 因神经疼痛容易引起肌肉痉挛紧张，而越紧张就越感觉疼痛，越是疼痛肌肉越是绷紧的，时间久了不活动不运动的话，可引起肌肉、筋膜、肌腱出现废用性萎缩，因此，除药物治疗外，有的患者还需要提前进行心理疏导和及时适度患部肢体康复锻炼。 此外，带状疱疹后遗神经痛患者在阴天或下雨时疼痛明显加剧，因此，还应叮嘱患者注意患处避寒保暖，以防外邪乘虚而入。 总而言之，带状疱疹后遗神经痛可由情志不遂，郁而化火；或饮食不节，脾虚不运，水湿内停，致湿热内蕴，复因外感邪毒，导致湿热火毒蕴积，热毒未消，经络阻遏，气血郁滞而不通则痛；或老年人气血亏虚、或热病日久伤阴耗气，或过用苦寒除湿药物损伤阴液，致经络失养而不荣则痛。治疗带状疱疹后遗神经痛，除以活血通络止痛为主外，还应考虑到兼有气虚、血虚、阴虚的情况，多配以益气、养血及滋阴之品，标本兼治。归根到底，中医治病是个体化治疗，不仅体现在传统的辨证用药上，还应该针对不同个体的疾病特点，制定个性化的治疗方案，方能取得良好效果。 点评： 带状疱疹是皮肤科常见疾病，根据发病部位和临床表现的不同，本病在古籍之中多归于“缠腰火丹”“抱头火丹”“缠腰龙”“蛇串疮”“流火”“丹毒”及“痈疽”门类之下，其中广为人知的，是《医宗金鉴外科心法要诀》中的“缠腰火丹”。 带状疱疹在疾病早期，一般分为火丹、水丹两型，火丹以红肿灼痛为特点，水丹以水泡破溃为特点，分别以清肝胆湿热或健脾利湿解毒为治则，选用龙胆泻肝汤或除湿胃苓汤加减，大多数患者可直接在早期治愈，部分患者皮疹消退后，疼痛持续存在，称为后遗神经痛，临床颇为棘手。 对于带状疱疹后遗神经痛，一般从正虚邪实两方面进行考虑，正虚涉及气血阴阳，而以气虚为主，邪实主要以气滞血瘀为主，二者常同时并存。临床上，常补气养血与行气化瘀并用，可用补阳还五汤、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、桃红四物汤、大黄附子汤、麻黄附子细辛汤、一贯煎、乌梅丸等加减治疗。 此外，针灸治疗带状疱疹后遗神经痛也有很好的疗效，一般以局部取穴为主，远端取穴为辅。局部火针和拔膏温经通络止痛，对该病亦有很好的效果，可酌情使用。（李伯华 张苍）