崔云运用疏肝通络强精法治疗精索静脉曲张不育症经验撷菁
精索静脉曲张(varicocele， VC)是男性常见疾病， 指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛血管扩张、 迂曲和变长， 同时可伴有睾丸疼痛。精索静脉曲张不 育症以精索内蔓状静脉丛的不同程度扩张和迂曲为特 点， 由此导致生殖和生殖内分泌障碍， 进而引发男性不 育。随着现代生活压力剧增， 情志抑郁， 长期久坐而致 肝之络脉瘀阻、 气血运行失常， 影响男性生精功能， 因 此精索静脉性不育症的发病率也在逐渐提高。
崔云教授系浙江省名中医， 浙江中医药大学博士 生导师， 中华中医药学会男科委员会副主任委员， 浙江 省中医药学会男科委员会主任委员。从医 30 余载， 博 观约取， 学验颇丰， 尤其在诊治精索静脉曲张不育症方 面积累了丰富的经验。现将崔师运用“疏肝通络强精 法” 论治精索静脉曲张不育症的经验介绍如下， 以飨 同道。
1 理论依据
1． 1 精索静脉曲张不育症与气血的关系 气和血是 人体的物质基础。二者运行不息， 周流全身， 维系着人 体的发育和正常的生命活动。正如《灵枢·天命》 云 “血气已和， 营卫已通， 五脏已成， 神气舍心， 魂魄毕具， 乃成为人 。 ” 《素问·阴阳应象大论》 言 :“肾主骨髓， 髓 生肝。 ” 表明肝肾同源， 精血互生， 而生殖之精作为生殖 之本， 有赖于肝肾精血化源， 亦与肝之疏泄、 肾之纳藏 关系密切 。《灵枢·经筋》 亦云足少阴之筋“并太阴之 筋而上， 循阴股， 结于阴器” ， 言明肝肾两脏通过经脉、 别络、 经筋与阴器精索等联系。肝主藏血而调血运， 肾 藏精而主纳气， 肝肾两脏化生气血， 精血互滋， 调控气 血运行， 气血联系经络， 从而间接或直接影响男性生殖 功能。因此历代医家皆重视疏肝行气、 活血通络、 聚精 养血 。
《素问·上古天真论》 云 :“二八则肾气盛， 天癸至， 精气溢泄， 阴阳和， 故能有子……七八则肝气衰， 筋不 能动， 天癸竭， 精少， 肾脏衰， 形体皆极。 ” 古人充分认识 到男子的生殖功能与精气、 肾气、 肝气、 肝血、 天癸强弱 多少的关系;明代万全《广嗣纪要》 云 :“纵欲无度则精 竭， 精竭则少而不多， 精竭于内则阳衰于外……是则肾肝俱损， 不惟无子， 而且有难状之疾矣。 ” 明确指出了肝 肾俱损是男性不育的主要病机 ［1 ］ ;现代徐德伟 ［2 ］ 认为 瘀血内积日久、 气机阻滞经络、 气滞血瘀为其发病的基 本病机;刘建新等 ［3 ］ 则认为肾亏精弱、 瘀毒蕴结是此病 的基本病理。 崔云教授依托“肝肾同源” 的理论认识， 基于肝肾 经络、 气血与男子生殖之睾丸的密切联系， 提出精索静 脉曲张不育症可从肝肾经络、 气血论治。
1．2 肝郁络阻， 肾精不足为其基本病机 《灵枢·经 脉》 云肝足厥阴之脉“循股阴， 入毛中， 过阴器， 抵小 腹……其支者， 复从肝别贯膈， 上注于肺” ， 足厥阴之别 “名曰蠡沟……其别者， 循胫上睾， 结于茎” 。由此可知 睾丸的位置， 是肝经循行路线的所经之所。肝气疏泄 正常， 有利于血脉条达通畅， 气血调和运行 。《医林改 错》 云 :“青筋暴露， 非筋也， 现于皮肤者， 血管也， 血管 青者， 内有瘀血也。 ” 提示血瘀是精索静脉曲张的发病 基本病理 ;《四圣心源》 云 :“木生于水， 水暖木荣， 生发 而不郁。 ” 表明肾中精血充沛为肝气疏泄功能的正常发 挥提供了先决条件。此外肾藏精、 主生殖与生长发育， 肾中精气封藏得当， 则精化气， 生发有力， 又是男性生 育力的重要体现。
因此崔师认为， 肝失疏泄、 瘀阻经络、 肾精不足应 为精索静脉曲张不育症的基本病机。在现代研究过程 中， 相关学者的实证研究亦对这个观点提供有利支持。 通过建立慢性心理应激反应模型模拟了“肝失疏泄、 情 志异常” 的综合病理变化过程， 表明在中枢神经生物学 机制中， 肝主疏泄与调节下丘脑- 垂体- 肾上腺轴有 关 ［4 ］ 。而对精索静脉曲张气血辨证与甲皱微循环及血 液流变学关系的研究中， 发现精索静脉曲张引起的甲 皱微循环障碍， 其血液流变学指标中， 管襻形状、 数量、 血液流速、 血沉方程等相应项目存在着显著性的差 异 ［5 ］ 。因此进一步认为， 睾丸微循环改变， 妨碍生精小 管正常物质交换， 促使生精上皮组织遭到破坏， 从而影 响生育 ［6 ］ ;相关临床研究亦表明， 在治疗精索静脉曲张 不育症过程中， 运用补肾益精养血的方法， 有利于改善 生精功能， 提高临床疗效 ［7-8 ］ 。
崔师从中医药角度出发， 从肝肾、 气血、 经络立论， 强调疏肝、 通络、 强精应相互为用， 并指出运用疏肝通 络强精法治疗精索静脉曲张不育症的意义主要体现在 三个方面:一是肝藏血而调气， 精血同源， 血不足则精 无源， 气不行则血不畅， 瘀血渐生， 瘀血生则阴血无以 充养， 精亦无以成， 二者互为因果。二则瘀血阻滞经 络， 精血运行、 传化的通道受阻， 毒从中生;现代医学亦 表明瘀血阻滞经络， 造成的睾丸静脉回流， 会直接影响 睾丸血供， 抑制睾丸雄激素合成， 同时会使睾丸组织中 能量代谢障碍， 引发少弱精症。且瘀则不通， 不通则 痛， 易引发阴囊肿胀、 坠痛。三则肾主生殖， 肾气亏虚， 先天不足则睾丸精索亦发育不良， 结构异常。肾藏精 纳气， 肾精有源则化生肝血， 肾气充沛则气化推动有 力， 血液能正常运行， 精血乃生。
2 临床应用
2． 1 活血通络贯穿始终 精索静脉曲张导致的不育 症是一个复杂而漫长的病变过程， 崔师言其“久病必 瘀、 瘀则入络、 瘀毒互结” 。瘀血既作为病理产物， 又是 致病因素， 一直存在于整个病变过程。临床观察亦表 明， 精索静脉曲张极易引起睾丸各个部分供血不平衡， 造成单侧或双侧睾丸微循环障碍， 进而导致睾丸局部 发生缺氧、 代谢障碍、 温度升高和 pH 值等改变， 这种病 理变化间接或直接地影响到精子最终的成熟和活力， 进而引发不育。
崔师认为肝肾精血不足是其发病基础， 肝郁瘀阻 经络是其演变形势， 而血瘀作为该病发展的中心环节， 一直贯穿于整个过程。因此活血通络亦应始终运用于 整个病变过程。相关学者运用活血通络法进行治疗 时， 发现其有利于改善睾丸的微循环障碍， 使睾丸局部 的血流通畅， 保护附睾精子免受氧化损伤， 说明活血通 络法的运用有助于生精细胞功能得到重新调节恢复， 精子数量和活力明显提高 ［9-10 ］ 。现代药理研究也表 明， 活血通络药可以调控局部组织血供和微循环， 改善 局部组织缺血、 缺氧的状态， 使能量代谢趋于正常， 从 而有效调节其生精功能， 提高精子数目及活力 ［11 ］ 。
2． 2 用药原则 崔师以肝郁气滞、 瘀阻经络、 肾精不 足这一基本病机， 确立了疏肝通络强精的基本治则， 又 根据所兼病邪不同， 结合化湿、 清热、 解毒等治法 ［12 ］ ， 自 拟经验方通精灵(柴胡 8 g， 炒露蜂房 5 g， 红花 10 g， 丹 参 20 g， 三七粉 6 g， 枸杞子 15 g， 五加皮 15 g， 菟丝子 20 g， 煅龙骨 30 g， 煅牡蛎30 g)。若见会阴部疼痛明显 可加威灵仙、 乌药化瘀止痛;尿有余沥加益智仁、 五味 子缩尿止遗;肾虚腰酸可加石斛、 续断滋肝补肾。
2． 2． 1 滋阴疏肝 由于瘀血阻络始终贯穿于整个病 变过程， 因此崔师强调， 在治疗精索静脉曲张不育症过 程中应当顾虑到活血通络。然病情迁延反复难缠亦可 伤肝阴、 劫阴液， 故崔师主张活血通络不忘滋阴疏肝， 临床重用菟丝子、 枸杞子等补肾滋阴生精之品。除此 之外， 考虑到该病患者常有不同程度的焦虑、 紧张等精 神抑郁的状态， 崔师认为应当形神兼治， 尤为重视疏肝 解郁药的应用， 视其为发病的关键环节之一。 崔师临床喜用四逆散化裁， 疏肝理气， 以缓其急， 相关研究亦表明四逆散治疗抑郁症的临床有效 性 ［13-15 ］ 。《伤寒论》 中明确指出 ， “阴阳气不相顺接， 便 为厥” ， 男女阴阳二气交感相合， 方能有子。崔师言其有调和内外阴阳之功用。且精索静脉曲张不育症中尿 痛不利， 阴囊坠痛亦与四逆散主症之小便不利、 腹中痛 相符， 可谓方与症合之典范。
2． 2． 2 重视奇经八脉， 尤以冲任督脉为要 奇经八 脉， 统调十二经气血， 又隶属于肝肾。肝肾同源， 精血 相通， 而八脉中尤以冲任督脉与肝肾气血关系更为密 切。冲任督脉， 一源三岐， 起于女子胞宫， 男子精室， 同 出于会阴。冲为血海， 任主胞胎， 冲任二脉为精血输布 的通道， 督脉直达宗筋， 制约阴茎勃起。肝藏血而束宗 筋， 肾藏精化生天癸， 肝肾精血与冲任督脉互为调节。 故崔师提出久病入络， 滋补肝肾精血， 当重视奇经 八脉， 尤以冲任督脉为要。并指出血肉有情之品温润 柔和， 与人之精血、 精气、 精神适宜相合， 有调整阴阳、 补益冲任之功效。临床治疗中对于精索静脉曲张而致 不育的患者， 以冲任督脉精血旺、 经络通而有子为原 则， 常用威灵仙、 王不留行子、 鸡血藤等宣通经络， 同 时， 亦重用血肉有情之品露蜂房、 鹿角胶、 阿胶等补益 精血。这些药物除具有传统中医记载的作用外， 现代 药理研究亦表明具有明确的改善生精功能的作用。
3 验案举隅
王某， 男， 28 岁。初诊日期:2015 年 11 月 8 日。 婚后夫妻同居未避孕 3 年不育， 女方经妇科检查 各项正常。自诉阴囊有下坠感， 疼痛， 性功能减退。症 见面色晦暗， 舌暗淡， 脉弦。查体:患者外生殖器及第 二性征发育正常， 可扪及明显的蚯蚓状包块， 平卧后包 块逐渐消失。精液常规检查:精液量 3 ml， pH 7． 2， 密 度 74 × 10 6 /ml， 存活率 35%;活动力:A 级 5%， B 级 28%， C 级 22%， D 级 45%;精子畸形率 23． 00%。 西医诊断:不育症， 左侧精索静脉曲张成Ⅱ度;中 医诊断:无子， 筋瘤;辨证:肝郁血瘀肾虚证;治法:疏肝 通络， 补肾强精;方予通精灵处方加减。
处方:丹参 30 g， 红花 3 g， 桃仁 6 g， 三七粉 3 g， 炒 露蜂房 3 g， 柴胡6 g， 生白芍12 g， 枳实6 g， 生甘草6 g， 当归 10 g， 枸杞子 15 g， 菟丝子 15 g， 五加皮 15 g， 鸡血 藤 15 g， 仙鹤草 30 g， 大枣 30 枚。
二诊(11 月22 日):阴囊坠胀、 疼痛均缓解， 性功能 有所恢复。在原方基础上去桃仁、 鸡血藤， 再加川续断 15 g。
三诊(12 月11 日):阴囊坠胀、 疼痛症状基本消失， 性功能亦明显改善， 舌脉如前， 守前方继服。
四诊(2016 年1 月1 日):诸症基本痊愈， 查体无特 殊， 舌脉如常人。复查精液常规:精液量 3． 5 ml， pH 值 7． 5， 精子密度101． 22 ×10 6 /ml， 液化时间20 min， A + B 级 = 23． 00% +18． 00%， 精子活率为 56． 00%， 精子崎 形率 8． 00%。嘱其继用上方调理 2 个月， 并可尝试备 孕， 计算排卵期， 以增加其妻受孕概率。2016 年3 月18 日来诊， 告知其妻 B 超检查提示妊娠。
4 结语
综上所述， 崔云教授基于对“肝肾同源” 的理论认 识， 以气血、 经络作为基础， 阐述了肝肾、 气血、 经络与 睾丸及男性生殖之间的内在联系， 提出了肝郁络阻、 肾 精不足作为精索静脉曲张不育症的基本病机。其中视 血瘀为该病发展的中心环节， 治疗上把肝肾、 精血、 经 络作为其关键因素， 创造性地总结出“疏肝通络强精” 为核心的治疗法则， 揭示了疏肝通络强精法的临床有 效性， 为进一步防治精索静脉曲张不育症提供了相关 的科学依据。
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作者：方跃坤 崔云 郑军状 陶方泽 杜宝昕 黄敬南 徐文丽