小儿咳嗽伴气喘 唐为勇教授古方的联合使用

唐为勇教授，上海中医药大学附属曙光医院终身教授，上海名中医。从事中医儿科50余年，学验俱丰，尤其对中医中药治疗小儿反复呼吸道感染，哮喘等呼吸系统疾病，颇有心得，有自己独特的见解，并擅用自拟的固表方、肺喘方、疏解合剂，提倡扶正达邪的学术思想，临床疗效显著，受到广大患者欢迎。 笔者有幸能跟随唐老师抄方学习，收获颇丰，现将学习体会总结如下。 家庭的核心是孩子，孩子的核心是护理 唐老师在门诊看病，结束就诊最后常常跟家长讲的一句话就是“家庭的核心是孩子，孩子的核心是护理”，对这句话的理解，我也是逐渐体悟和加深的。为什么唐老师会不厌其烦对每个家长都强调这一点呢？道理虽浅显易懂，但真正做到的，或者如何做，并不是每一个家长都知道的。我想一个从事儿科50年的名医经常挂在嘴边的名言，言简意赅，体现了上工治未病思想。在门诊常常能看到，一个患儿看病，少则两三个家长陪同，多则六七。患儿生病至少牵动六个人的心，患儿的爸爸妈妈、爷爷奶奶、外公外婆，核心当然是孩子。那既然是核心，一切应该围绕核心来照顾，而不是爷爷奶奶有一套照顾小孩办法，外公外婆有一套办法，年轻的爸爸妈妈也有自己的想法，其实一家人应该围绕小孩的生理特点，精心制定一套适合自己小孩的护理方法，唐老师还常说“要用家长的辛劳换来孩子的健康”就是这个道理。 孩子的核心是护理。唐老师临诊总会对家长说一句“加强护理”，经过一次一次门诊，反复听唐老师讲护理的重要性，家长也逐渐重视起来。唐老师常说，护理好了，小孩都不用来看病的，药也不用吃的。既节省医疗成本和家长的时间，又免得小孩吃药的痛苦，更重要的是小孩拥有一个健康的身体。唐老师说21世纪的儿科重点将会是护理，这是儿科新理念。 孩子的护理分4级。唐老师门诊病历常会清晰的书写“大床、小床、踢被子”，什么意思呢？下面是唐老师的解释。一是大床，指小孩和大人同睡一张床，小孩一般睡中间，可以随时注意孩子的睡姿体位，是否踢被子，这是最传统的方式，也是亲情的体现，一般这个时候唐老师会对家长竖起大拇指赞扬家长。二是臂距，大床旁边挨着小床，能随时摸到孩子，这种情况唐老师也是赞许。三是视距，小孩单独睡个小床，不在大床边，但能随时看到孩子。四是单独房间睡，家长不易关注到小孩踢被子等情况，很容易疏忽导致护理不当而生病。 唐老师反对小孩到饭店参加宴会。一般小孩在宴会上欢天喜地，高度兴奋，到处跑动，易出汗，而餐桌上各种饮料冷饮，冷热交叉，再加上烟味、酒味等浊气，孩子呼吸不到新鲜空气，结束后带着疲惫的身躯等车，室内外温差大易受凉，尤其是呼吸道疾病、哮喘病人更易发作。唐老师在饮食上的要求是广泛，不要偏食，不必吃什么维生素片、钙片等，不要娇生惯养，顺其自然。 护理的核心是汗、寒 唐老师常说“加强护理”，为此很多家长会讲“我已经很小心护理了”。其实，家长还没有完全理解护理的核心。护理的核心是寒、汗。寒者，天气转冷受寒，睡觉踢被子受寒，感受风寒而病。这样感寒家长尚能理解，并能加以注意。而小孩因汗感寒，未必能引起家长的重视。 中医认为，小儿心火较旺，为火为热；肝常有余，肝木亢奋；脾常不足，腠理不固；肺脏娇嫩，表卫疏薄；肾常虚，固摄无能，因此易于汗出，尤其睡前，汗出淋漓，湿衣沾体。而从西医的角度来说，儿童时期由于机体生长代谢旺盛，植物神经系统发育未完善，汗往往比成人量多，或睡觉时衣着盖被过厚，致使汗多，这是正常的生理现象。汗多，家长或揭去衣被，或整夜不盖任何衣被，这样因汗而感寒者，常被误认为热象，实为虚证，造成小孩反反复复生病。 唐老师说，儿童的反复呼吸道感染，大部分是由家长因汗护理不当感寒引起的，因此在门诊千叮万嘱加强护理，平时带两条毛巾在身边，一条垫在小孩背后，一条备用。晚上睡觉身下垫个毛巾被褥，及时换掉，勤帮小孩盖被子，这样的精心护理才能避免小孩产生反复呼吸道感染。只有医护同心，轻医药，重护理才是儿科之王道。 古方的联合使用 唐老师说自己没有创造一个方，但临证一定要把古方联合起来使用。唐老师在门诊常用的固表方和肺喘方就是古方联合使用的经典代表。唐老师30多年前就对固表方进行临床和基础实验研究[1]，表明固表方能明显提高机体免疫能力和抗病能力。固表方健脾益肾、固表止汗，固表方由玉屏风散、六君子汤、牡蛎散、当归六黄汤和射干、百部等组成。方中玉屏固表，六君健脾，牡蛎散止汗，辛夷通鼻窍，射干、百部清热利咽对症治疗，随证化裁，阴阳两分，每收奇效。肺喘方为早期的肺炎栓剂化裁而来[2-3]，肺喘方具有宣肺化痰、止咳平喘之功，肺喘方由麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤、定喘汤、麻黄细辛附子汤组成；寒者重用黑附块、白附子，热者以石膏清解。我对3个月唐老师的门诊病例进行统计发现，这两个方在唐老师的门诊使用率极高，其中固表方在75%左右，肺喘方10%左右。古方的联合使用有个问题，如何联合使用呢？把两个方剂简单相加？唐老师详细阐述了这个问题。两个方剂或者多个方剂联合使用，一定要有共同的药物串起来；固表方中的玉屏和牡蛎散共有黄芪，玉屏和六君共有白术；肺喘方中的各个方都有麻黄，各方中你中有我，我中有你，相互交错，研究起来，甚是有趣，感叹方剂如此魅力和变化多端，往往一味药改变了整个方子的思路和阴阳，不可谓不妙。唐老师今年77岁，记忆力仍然惊人，方剂歌张口就能背出，基本功之扎实，令人佩服。除了以上两方，唐老师门诊处方也是方剂的联合使用，如治小孩气虚感寒发热，唐老师处方补中益气汤、小柴胡汤共用柴胡，甘温除热，和解少阳，而不是常见之的清热解毒翘豉之退热方法，临床收获奇效。 扶正达邪是治疗儿科疾病关键 扶正达邪是唐老师最重视的儿科治疗之法。这是由于脏腑娇嫩，形气未充生理特点，和脏气轻灵，易趋康复病理特点。儿科治疗，中病即止，符合患儿易趋康复特点。唐老师的固表方正是这一学术思想的核心体现，用玉屏、六君、牡蛎散扶正，射干、百部、制胆星、鱼腥草达邪。在门诊中，反复呼吸道感染、哮喘患儿，咳嗽轻，两肺呼吸音清，用固表方加减；无咳嗽，来调护的患儿，固表方中减去射干、百部、制胆星、鱼腥草等达邪之药。当然，这当中蕴含中唐老师精确的辨证和长期的临床经验积累，才有今天的收放自如，每每临床用药起效。 书本到临床，再到写书 有一天，跟唐老师抄方，讨论到学习的话题。唐老师说千万不能从书本到书本，这样会误人误己，医术得不到任何提高，应该从把书本的知识，在临床中检验，再认识，再实践思考，把有用有效的东西总结出来，这样形成的书籍才有一定的价值。这一席话直指今日部分写书之风气，为了印证一个观点，找很多其他书中论据加以论证，以书证书，实质上还是书上的东西，又还给古人了。要有所创新，必然要经过自己的医疗实践，一点一点总结，从而把有用的，或者是失败的经验总结写下来，形成书，别人来看才会有所收获，有所感悟。我想这也是唐老师对我辈年轻医生的要求，也是希望。 典型病案 丁某，男，7岁。初诊时间：2012年8月6日。 主诉：咳嗽3 d，加重伴气喘1 d。患儿哮喘4年，3 d前受寒后出现咳嗽、咳痰，无发热、头痛，无呕吐，1 d前咳嗽加重，出现气喘、气憋症状。今患儿咳嗽，少痰，色黄，无发热，胃纳可，二便调。查体：一般情况可，心（-），两肺满布哮鸣音、湿啰音，咽红，苔薄，质红，脉浮数。辨证：风热犯肺，肺气壅塞。诊断：哮喘急性发作。治法：清肺化痰。处方：肺喘1号+杏仁9 g，石膏30 g，桔梗9 g，射干9 g，百部9 g，桑白皮9 g，板蓝根18 g，制胆星9 g，鱼腥草20 g，辛夷3 g，莱菔子9 g，白果6 g，炙款冬花9 g，沙参9 g，麦冬10 g。4剂，1剂/d，水煎服，分2次服。嘱注意饮食勿辛辣油腻，不要看电视和电脑，调情志，注意休息好。 2诊（2012年8月8日）：患儿服2剂药后，咳嗽明显减轻，无喘，两肺呼吸音轻，夜寐汗多，胃纳可，二便调。患儿余邪未尽，肺卫气虚，治拟固表止汗，处方：固表2号+知母9 g，黄柏9 g，碧桃干18 g，浮小麦18 g，糯稻根10 g，当归10 g，地黄10 g，射干9 g，百部9 g，制胆南星9 g，鱼腥草20 g，辛夷9 g，莱菔子9 g，太子参10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分两次服。调理而愈。 经随访患儿近半年，偶有哮喘发作，及时到唐老师门诊就诊，总能药到病除，从未用过西药。唐老师治疗儿科疾病，总能取得了很好的疗效，其特有的治疗经验造福广大的患儿。