董幼祺调治小儿迁延性肺炎经验
董幼祺教授从事儿科临床、 教学、 科研工作近 四十载， 学验具丰， 继承祖业同时又能与时俱进， 运 用传统中医理论与现代医学理念相结合， 调治小儿 迁延性肺炎积累了丰富经验， 现介绍如下。 小儿肺炎喘嗽与小儿肺炎同名， 近年在中医儿科 界已达成共识 [1] ， 参照诸福棠《实用儿科学》关于小 儿肺炎按病程分类描述， 病程长达1-3个月者， 称迁 延性肺炎。 “小儿迁延性肺炎” 可包含在肺炎恢复期 正虚邪恋证或肺炎正气虚迁延证 [2] 及小儿 “久咳” 等 病证中， 多见于先天不足、 后天失调、 营养失衡等体 质虚弱的患儿。 董教授指出： “由于小儿脏腑嫩弱， 尤 以脾肺不足， 故常致感邪失运， 而肺炎之重症， 更易 伤及脾肺， 使之正气难复， 正不胜邪， 故此症之发， 常以余邪未清而脾肺气阴已显不足， 从而导致正虚 邪恋之证” 。 故扶正祛邪为本病的治疗总则， 充分考 虑小儿脾肺不足及病理产物 “痰” 两个方面， 症型特殊则需随症权变。
从“痰”辨治
小儿肺炎以感受外邪为起因， 痰为其主要病理 产物， 迁延难愈， 多因痰浊恋肺， 临床常见， 可分型治 疗： 痰热恋肺者， 治以清肺化痰， 药用清气化痰丸为 主 （桑叶、 竹茹、 枇杷叶、 枳实、 瓜蒌仁、 冬瓜子、 川象 贝、 杏仁、 甘草） ； 痰湿恋肺者， 治以燥湿化痰， 药用 二陈汤合三子养亲汤为主 （陈皮、 茯苓、 姜半夏、 清甘 草、 炒莱菔子、 炙苏子、 象贝、 款冬花、 紫菀） ； 阴虚 痰恋者， 治以养肺化痰， 药用沙参麦冬饮为主 （南沙 参、 麦冬、 玉竹、 花粉、 桑叶、 甘草、 川贝母、 青蒿、 石 斛） ； 气虚痰恋者， 治以健脾化痰 （培土生金） ， 药用 星附六君汤为主（胆南星、 竹节白附子、 党参、 焦白 术、 茯苓、 甘草、 陈皮、 半夏） 。
从脾调治
小儿肺炎迁延， 正气不足是不可避免的病理转 归， 多因脾运不健， 土不生金， 湿聚为痰， 肺虚痰恋。 故虚多邪少之机， 宜适当固本善后。 调补可从脾胃着 手， 培土生金， 并杜痰再生， 首选异功散， 健脾助运。 偏于表虚不固者可合玉屏风； 偏于气阴两虚者合生 脉散； 偏于肺肾阴虚参以熟地黄、 山药、 百合、 沙参 等补益肺肾之品。 务使小儿纳开便调， 面色红润， 神 态活泼， 方为有效。 调治过程中， 并需时时处处顾护 脾胃， 可视脾胃之强弱， 适当加入悦脾之剂 [3] ， 同时须 注意调理小儿饮食， 强调 “乳贵有时， 食贵有节” 。 以 确保胃能受药纳食， 脾能运化药食， 充分发挥脾胃在 治疗疾病中的功效。
推理论治
小儿肺炎病程逾月， 缠绵难愈者， 还可有两种较 为特殊的情形： 一为临床症状体征已少而肺部炎性 反应吸收缓慢， 二为炎性反应基本吸收而咳喘不止。 可依据董氏儿科 “推理论病” 理念调治。 所谓 “推理 论病” 就是根据天、 地、 人、 外界自然和身体内在的 因素， 来分辨致病的真正原因。 所谓 “推理论治” ， 就是在辨别致病原因的基础上明确疾病发生的机 理， 然后制定出治疗的原则。 所谓 “理” ， 有生理、 病 理、 脉理、 舌理、 方理、 药理等， 这些 “理” 包含了中 医认识人体疾病和诊治的规律 [4] 。
1. 小儿肺炎咳嗽已止而胸X线片或CT提示炎性 反应吸收不完全 此类患儿， 临床症状已少， 再加小 儿描述不清， 可辨之症不多， 此时可参考小儿平素体 质偏差， 肺炎急性期表现及治疗经过等， 探讨其病 机转归规律。 如小儿偏于阴虚体质， 感时多见发热 咽痛， 乳蛾红肿， 大便偏干等， 其肺炎迁延不愈， 多 见痰热恋肺之证， 后期按阴虚痰恋， 气阴不足方向发 展， 若症状体征已少而炎性反应吸收不全， 仍可按此 思路调治， 并以滋阴为主， 适当补气， 调治善后。 反 之， 小儿偏于气虚体质， 平素多汗易感， 感后多见流 涕咳嗽， 咳痰量多， 痰鸣难消， 易于腹泻， 食欲不佳 等， 其肺炎迁延不愈， 多见痰湿恋肺之证， 后期按气 虚痰恋， 脾肺不足， 表虚不固方向发展， 治疗也宜按 此方向亦治亦调， 并以益气固表为主善后之。
2. 肺部炎性反应基本吸收而咳喘难消 此类患 儿， 除考虑肺本脏病变外， 须充分顾及其它脏腑功 能失调对其的影响。 “推理论治” 的思辨方式， 强调 致病原因， “五脏六腑皆令人咳” ， 它脏病变， 气血失 和， 阴阳不协， 必影响肺之功能， 现代医学研究亦证 实， 伴随疾病的存在， 是肺炎迁延的三大诱因之一 [5] 。 如患儿体质特殊， 或患有其它较重基础疾病， 或感 染少见特殊病菌等原因， 因其体质及病因的特殊性， 病后演变， 病机转归常呈个体化发展趋势， 按常理调 治则难有预期疗效。 对此类情况， 必须充分考虑患 儿体质所偏、 基础疾病、 治疗用药等对其临床症状 的影响， 推之以理， 在复杂的临床表现中， 尽可能找 出最为合理的病因病机阐释， 然后据理论治。 治之不 效， 或不能按预期的方向好转， 则又须反复推敲。 直 至病情能按预期的方向稳步好转， 才是最真实的病 因所在， 最为合理的病机阐释。 “推理论病” 之 “分 辨致病的真正原因” ， “推理论治” 之 “明确病机， 制 定治则” ， 即此之谓。
病案举例
患儿某， 男， 3岁， 2009年8月13日初诊。 咳嗽2月 余。 患儿2个月前因发热、 咳嗽住院， 诊断为 “支气管 肺炎” ， 治疗10d， 病情好转出院， 出院后咳嗽未断， 曾于出院后10d复查胸片， 提示： 两肺纹理增粗， 炎性 反应基本吸收， 故未予继续输液抗菌治疗， 只间断服 用中药， 近1个月来， 咳嗽时有反复， 无明显发热， 3d 前做胸部CT提示： 右下肺炎性反应吸收未完全， 要 求中药调治。 患儿平素体弱易汗， 感则多咳， 近3个月 来， 厌食纳少。 现晨起作咳， 面色 胱 白， 神倦汗多， 伴 有打嚏， 纳谷不香， 舌苔薄白， 腹软便调。 西医诊断： 小儿迁延性肺炎。 中医诊断： 小儿外感咳嗽， 证属营 卫不和、 风邪犯肺。 治拟调和营卫， 疏风止嗽。
处方： 桂枝3g， 炒白芍6g， 红枣5枚， 生姜2片， 甘草3g， 防风 6g， 百部10g， 白前6g， 陈皮3g， 7剂， 水煎服， 日1剂。 2009年8月21日二诊， 咳嗽已瘥， 汗出减少， 精神食欲 见振， 打嚏稍有， 舌苔薄净， 二便尚调， 拟原法。 黄芪 10g， 桂枝3g， 炒白芍6g， 生姜2片， 红枣5枚， 甘草3g， 防风6g， 陈皮3g， 炒谷芽10g， 茯苓10g， 7剂， 水煎服， 日1剂。 2009年8月28日， 调扶尚合， 舌苔薄净， 二便尚调， 予以调理。 太子参6g， 炒白术10g， 茯苓10g， 甘草 3g， 陈皮3g， 黄芪10g， 红枣5枚， 款冬花10g， 蝉蜕3g， 川石斛10g， 7剂， 水煎服， 日1剂。 2009年9月10日， 诸 症均和， 舌苔薄净， 二便亦调， 拟原法。 太子参6g， 炒 白术10g， 茯苓10g， 甘草3g， 陈皮3g， 黄芪10g， 红枣5 枚， 款冬花10g， 川石斛10g， 7剂， 水煎服， 日1剂。 药后 复查胸部CT， 肺炎已吸收。
按： 初诊时， 咳嗽已非其目前所苦， 家长就诊目 的为患儿肺部微观病变。 此患儿病前有脾胃虚弱、 营 卫不和之证， 肺炎以后， 已经住院正规抗感染治疗， 其炎性反应吸收缓慢， 非感染因素， 亦无痰瘀恋肺 之象， 当为化源不足， 肺失所养， 修复困难。 明确病 因， “推理论治” ， 故用桂枝汤为主既调和营卫又促 醒胃气。 董师指出， 桂枝汤能强壮体质、 安定神志， 是一改善里虚里寒、 中焦化源不足、 潜在虚的一面的 调节剂。 生姜助桂枝以和表寒， 大枣助芍药以调营 阴， 甘草合桂枝、 生姜可辛甘化阳， 具少火生气之意， 甘草合芍药又能酸甘化阴， 甘草合大枣则养脾胃资化 源。 阴阳并调， 与脾胃之气天然相应， 调和营卫者亦 即调和胃气。 又桂枝汤善通心气， 心气和调， 则舌能 知五味而改善厌食。 加防风、 百部、 白前、 陈皮取止 嗽散轻疏风寒、 化痰止嗽之意， 针对目前患儿咳嚏反 复， 缠绵不休。 药后咳嗽见瘥， 精神食欲均见改善， 药已对证， 随症渐撤疏表止咳之品， 增以健胃运脾之 剂， 再以异功散为主调养而愈。
综上所述， 正虚邪恋为小儿肺炎迁延难愈之病 机关键。 外邪留恋为主者， 宜从 “痰” 辨治； 正气不足 为主者， 宜从脾调治； 临床表现与炎性反应吸收不相 符者， 宜 “推理论治” ， 经临床反复实践， 疗效显著。
作者：王赛飞 董幼祺