迟发性性腺功能减退症 ( late- onset hypogon- adism，LOH) 曾用名 “男性更年期综合征” “中 老年男性雄激素缺乏综合征” ，是指中老年男性随 着年龄的增加而睾酮水平进行性下降，血清睾酮水 平低于健康青年男性的正常范围，并出现一系列雄 激素部分缺乏的相应临床症状和体征的综合征。 LOH 临床症状复杂多样，与多种疾病联系紧密。 现代医学对于本病的治疗主要依靠外源性睾酮，然 而外源性睾酮补充治疗又可以增加罹患或加重前列 腺增生、前列腺癌、红细胞增多症等多种疾病的风 险。运用中医药治疗 LOH，既能双向调节人体性 腺轴，对维护下丘脑- 垂体- 睾丸性腺轴的正负反馈 功能起明显作用，同时又可有效规避雄激素补充治 疗所带来的风险。不管是单独运用中医药还是中医 药与外源性睾酮协同治疗 LOH，均具有积极的意 义。基于此，我们对中医药治疗 LOH 的思路与方 法探讨如下。
1 LOH 启动因素在肾虚
肾藏精，主生长发育与生殖。人体 “生、长、 壮、老、已”的生命活动过程便是肾精及肾气由 弱到强、由盛转衰直至消亡的过程，正如 《素问· 上古天真论》所云 : “丈夫八岁，肾气实，发长齿 更; 二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和， 故能有子，……七八，肝气衰，筋不能动，天癸 竭，精少，肾藏衰，形体皆极; 八八，则齿发 去” 。当男性进入中年后，肾中精气逐渐衰减，形 体便开始衰老，生殖功能也随之下降; 到了老年肾 中精气进一步衰减，形体衰老，天癸枯竭，男性便 停止排精，生殖功能也逐渐丧失。男性性欲之萌动 及宗筋之勃起的源动力在于相火，相火发生之根源 在于天癸 ［1 ］ ，而产生天癸的前提条件则是肾中精 气的充盛，肾气盛则天癸至，才能进一步萌发性 欲、振奋宗筋、藏精排精。因此，在 “肾精- 天癸- 精室”性腺生殖轴上，肾中精气是物质基础与源 泉，肾中精气的衰减是人体衰老、生殖功能减退的 启动因素、最初环节。肾乃 “作强之官” “伎巧出 焉” ，伴随着肾中精气的衰减，性欲降低、性力减 退、勃起困难等症状开始出现。一项对 562 例 LOH 患者的研究显示，LOH 的中医证型主要为肾 阴虚证、肾阳虚证、心阴虚证、心阳虚证、心肾不 交证、肝阴虚证、肝气郁结证，其中总睾酮 ( TT) 含量以肾阳虚证最低，游离睾酮 ( FT) 含量以肾 阳虚证和肾阴虚证最低 ［2 ］ 。研究显示，中老年男 性勃起功能障碍发病率随增龄显著升高，TT 水平 与其无明显相关关系，而 FT 和生物活性睾酮 ( Bio- T) 则与其显著相关 ［3 ］ 。可见睾酮水平的低下 主要见于肾虚证候的人群，而肾虚证与勃起功能障 碍关系密切。睾酮水平低下是 LOH 重要的病理机 制，勃起功能障碍是 LOH 重要的临床症状之一， 而睾酮水平低下与勃起功能障碍均与肾中精气虚衰 关系密切，同时肾中精气虚衰可导致性欲降低、性 功能减退等一系列 LOH 的相关表现，故而 LOH 的 启动因素在肾虚。
2 LOH 致病之枢在肝郁
研究表明，年龄与男性 LOH 症状及性功能分 量存在显著相关性，而精神心理及躯体方面的 LOH 症状与年龄并无相关性。中老年男性血清中 睾酮水平生理性降低并不能解释随年龄增加男性 LOH 样症状中精神心理及躯体方面症状的加重， 精神心理及躯体症状可能是非生理性睾酮水平下降 的主要表现 ［4 ］ 。可见肾虚虽然是 LOH 的启动因素， 但并不是唯一的致病机制。一项纳入了 1489 例患 者的单中心大样本研究显示，在男科常见疾病中多 伴有抑郁、焦虑发病率高的情况，而 LOH、勃起 功能障碍和慢性前列腺炎 3 种疾病诊断抑郁、焦虑 的比例最高，远超出不育症及良性前列腺增生，并 且 LOH 患者抑郁、焦虑评分最高 ［5 ］ 。同时 LOH 中 医证候学规律研究显示，LOH 主要的中医证型有 肾阴虚证、心肾不交证、肝气郁结证，其中肝气郁 结证患者有 447 例，占全部 1252 例纳入患者的 35. 70%，提示肝的疏泄功能失常在男性 LOH 的发 生中起到了促进作用 ［6 ］ 。另一项在上海地区开展 的研究亦显示，在纳入的 461 例 LOH 患者中，肝 肾阴虚证患者比例达 34. 49%，肾阳亏虚证患者比 例达 27. 98%，肝肾阴虚证和肾阳亏虚证是 LOH 最常见的两大中医证型，占总病例数的一半以上; 其中肾阳亏虚型患者主要表现为性功能方面的症 状，肾虚肝郁型患者则主要表现为精神心理方面的 症状 ［7 ］ 。由此可见，肝郁是 LOH 重要的致病机制。 由于肾虚所导致的性欲降低、性功能减退、勃 起困难等临床症状多给患者带来巨大的精神压力， 容易造成患者紧张焦虑的状态，再加上以上临床症 状治疗难度较大、治疗疗程过长，又容易导致患者 对治疗丧失信心，从而进一步加重抑郁、焦虑状 态，导致诸如失眠健忘、缺乏自信、多愁善感、烦 躁易怒、自卑胆怯、注意力不集中、缺乏生活激情 及幸福感等各种精神心理疾病的出现。肾虚导致肾 水不能涵养肝木，加之长期焦虑抑郁的精神状态， 以致肝气郁结，日久化火，故出现情志不畅、胆怯 心悸、烦躁易怒等症; 肝郁克犯脾土，影响脾运功 能，痰湿集聚，又可导致食欲不振、腹型肥胖、乏 力、体能及精力下降等症; 又 “肝为心之母，肝 气通，则心气和，肝气滞，则心气乏” ，肝郁导致 心神失养或心神受扰，影响心主神明功能，从而出 现心悸、性欲减低等症。综上，肝郁是 LOH 的致 病之枢，肾虚、肝郁可进而导致心血不足、脾失健 运等，从而诸症频生。
3 LOH 中医治疗尚需关注气血
《素问·调经论》曰 : “人之所有者，血与气 耳” ，提示气血是人体生命活动最重要的物质基 础。形成个体，促进生长发育; 充养五脏六腑，濡 润筋骨皮毛; 适应内外环境变化，维持机体自身稳 定均离不开气血 ［8 ］ 。 《素问·至真要大论》曰: “气血正平，常有天命 。 ” 《灵枢·阴阳二十五人》 曰 : “血气盛则髯美长，血少气多，则髯短，气少 血多则髯少，血气皆少则无髯。 ”可见气血的盛衰 直接影响男性的第二性征，决定了男性的形体特 征。各脏腑功能活动特别是生殖功能活动均以气血 作为物质基础和动力源泉，故男性生殖与十二经脉 气血及脏腑功能息息相关，气血调和是正常生殖最 基本的物质基础 ［9 ］ 。
LOH 两个主要症状是勃起功能障碍和性欲低 下 。《素问·五脏生成》曰 : “肝受血而能视，足 受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。 ”勃 起功能本质上是一个神经血管事件，宗筋依赖于气 血的灌注与濡养，也是必受血而能勃起。脉为血之 海，气血冲和，脉道通利，宗筋才能正常勃起。气 血失和，脉道通利及脉管弹性受损，脉道枯涩，脉 管狭窄，血运受阻，气血不畅，则宗筋必痿而不 举，或举而不坚、坚而不久。心主神，曲运神机， 情欲之萌发与心神关系紧密。心理活动过程是五脏 功能的表现并依赖于气血津液而维持。气血津液运 行全身，营养脏腑四肢百骸，维持人体的生命活 动，从而产生了人的精神活动 ［10 ］ ，故 《素问·调 经论》云 : “血有余则怒，不足则恐” 。可见情欲 之萌动、性欲之生发也有赖于气血之充盛。综上， 气血充盛条达才能令宗筋强劲有力，性欲萌动正 常，才能保证男性正常的性征和形体特征，故 LOH 的中医治疗需给予 “气血”适当关注。
4 小结
LOH 启动因素在肾虚，致病之枢在肝郁，肾 虚肝郁是 LOH 的核心病机。同时气血是否充盛条 达又与男性的生殖功能息息相关，关系着 LOH 之 勃起功能障碍和性欲低下两大症状。因此，LOH 在治疗上应重在补肾疏肝，同时尚需调理气血。对 于以性欲减退、勃起功能障碍、性生活频率减少、 性满意度下降等性功能减退症候群为主的 LOH 患 者，宜补肾疏肝、补益气血; 情绪、认知功能变 化，缺乏生活激情，情志焦虑忧郁或多愁善感，或烦躁易怒、自卑胆怯、惊恐健忘等情志精神症候群 为主的 LOH 患者，宜疏肝理气活血; 乏力，体能、 精力下降，食欲不振，腹型肥胖，肌肉力量下降等 生理体能症候群为主的 LOH 患者，宜重在调肝健 脾、补气养血; 潮热、汗出、心悸等血管舒缩症候 群的出现提示人体处于阴虚状态，此时又可侧重滋 补肾阴。
综上所述，在 LOH 的治疗上，中医药较现代 医学单一的雄激素补充治疗有着一定的优势。积极 探讨中医学对 LOH 的诊治思路与方法，有利于更 好地服务于 LOH 的临床，值得进一步研究。
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【作者】 闵潇； 解圣麟； 焦拥政；