宫颈癌术后五淋散合自拟五鲜清凉通淋饮

跟师临证，时时总结，是提高中医临床水平和疗效的重要途径。笔者有幸跟随第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴瑞霭学习，受益匪浅。兹分享一则治愈宫颈癌术后阴道锂电致血淋的病案，与同道共享。 于某，女，52岁，2015年9月22日就诊。 主诉：宫颈癌术后放疗、化疗、阴道内锂电治疗引起尿痛、尿频、尿血7日。 现病史：患者于2015年7月行宫颈癌手术，术后为防止癌细胞转移，随即进行放、化疗，在24次放、化疗后，行阴道内锂电治疗。从锂电治疗第一天起感觉阴道和尿道明显不适，并在治疗4次后出现小便不利、灼热刺痛，尿液带有鲜红血液，随后尿中夹有血块。西医诊断为宫颈癌术后放、化疗及阴道锂电治疗致泌尿系感染、灼伤性尿血。建议停止一切放、化疗及锂电治疗，遂观察一周后尿灼、尿痛、尿频、尿血症状如故，前来寻求中医治疗。 刻诊：患者呈痛苦面容，急躁而烦，小便频数，不时登厕，白昼小便淋痛可达20余次，晚间10余次，小便时即感尿道灼热刺痛，涩滞不利明显，少腹满急，尿液呈紫红色，夹有丝条状的血块，小便热涩刺痛时伴头额汗出，甚则全身汗出，口干烦渴，大便成形偶见干细。舌质深红，苔黄浊微腻，脉象滑数有力。 中医诊断：热淋、血淋。 病机：热聚膀胱、灼伤血络、凝血成瘀、阻塞水道。 治则：清热泻火、利通水道、凉血散血、宁络止血。 处方：《和剂局方》五淋散合自拟五鲜清凉通淋饮：当归15克，生赤芍15克，赤茯苓15克，炒栀子12克，鲜小蓟15克，鲜白茅根60克，鲜生藕节30克，鲜丝瓜络30克，鲜芦根30克，滑石30克（纱包），生甘草10克。7剂，水煎2次，头煎煮45分钟，二煎煮35分钟，分早晚温服。禁忌：辛辣、阳热、耗血、动血之品。 二诊（2015年9月29日）：服药1剂后，患者自觉烦热减轻；服药3剂后尿液中丝、条状血块基本消失，小便逐渐畅利，尿血颜色变浅；服完7剂后，血块及血尿基本消失，小便转呈黄色，小便灼热、刺痛基本消失，尿频尿急明显好转，夜间小便通利，但白天时有不畅，舌红偏深，苔白微黄，脉象滑数，上方加车前子30克（纱包）。7剂，煎服法同前。 三诊（2015年10月6日）：药后尿血及血块尽除，小便转清，时有淡黄，舌红苔薄，脉象细数，继当清热利尿通淋，养阴生津凉血，续用五鲜清凉通淋饮。7剂，煎服法同前。 按：本案西医诊断为泌尿系感染、灼伤性尿血，中医诊断为热淋伴发血淋。从整个病程及临床症状分析，子宫颈癌手术后，为防止癌细胞转移进行化疗、放疗和阴道锂电治疗，但化疗、放疗和阴道内锂电治疗，尤其是阴道内锂电治疗后，容易造成热聚膀胱，灼伤血络，渗血膀胱，凝血成瘀，阻塞水道，水道不通形成热淋、血淋。故临床症现小便频数，不时登厕，昼晚小便淋痛达40余次；伴有尿血，尿中夹有血块，小便时尿道伴有灼热刺痛，涩滞不利，小便频数而急，大便干细而频，疼甚时汗出多，口干渴，舌质深红，苔黄浊，脉象弦滑数有力。从中医病因、病机分析，不外有三：一是热聚膀胱，水道不通，而成热淋；二是热烁血络，热动血妄，而成血淋；三是灼伤血络、凝血成瘀形成瘀阻。故治以清热泻火，利通水道，凉血散血，宁络止血，选用《和剂局方》五淋散合自拟五鲜清凉通淋饮（鲜白茅根、鲜小蓟、鲜生藕节、鲜丝瓜络、鲜芦根、滑石粉）清泻膀胱热邪，清热凉血止血。故一诊血止，二诊淋愈。 此案虽然疗效捷速，但诊疗过程中笔者仍有两个问题不解：（1）八正散是治疗膀胱热淋的主方，为什么不用八正散而用五淋散？柴瑞霭解答：“本案实为热淋、血淋两合，八正散和五淋散均治热淋，但稍有不同。八正散主治湿热蕴结，不仅小便不通，而且大便秘结，故该方兼泻二阴、二便；五淋散虽云统治热淋，但实则以治热淋、血淋为主，而且热未结实者为宜，药用清利，兼以和血，故本案适用五淋散。”《和剂局方》用五淋散以治“膀胱有热，水道不通，淋沥不宣，出少起多，脐腹急痛，蓄作有时，劳倦即发，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或热淋便血，并皆治之” 。陈修园《医学实在易》中论五淋散：“方中栀苓治心腹，以通上焦之气，而心火清；归、芍滋肝肾，以安下焦之气，而五脏之阴复；甘草调中焦之气，而阴阳厘清，则太阳之气自化，而膀胱之水洁矣。”（2）为什么在用五淋散的同时还要合用清凉通淋饮？柴瑞霭解答：“清凉通淋汤是我在长期临床中总结出来的，用了五个鲜药加上滑石。方中鲜白茅根味甘性寒，甘寒多汁，凉血止血、清热利尿，虽能广治衄血、吐血、尿血，但更治小便热淋；鲜小蓟味甘性凉，也具备甘凉多汁，凉血、破血、止血，虽亦治吐血、咯血，但治下焦热结血淋尤佳；鲜藕节味涩性平，收涩止血，兼能化瘀，明代李时珍治‘血淋胀痛欲死，用藕节捣汁，调血余炭服’；鲜丝瓜络味甘性平，鲜丝瓜去皮、籽，用络，祛风通络、利水通淋、宁络止血；鲜芦根，味甘性寒，甘寒多液，生津养阴，味甘能益胃和中，性寒能除热降火；滑石味甘性寒，性寒而滑，寒能清热，滑能利窍，是通壅滞、利下窍之要药，其清热利尿通淋效果极佳。全方清泻膀胱热邪兼能养阴护阴而不伤阴，清热凉血散血止血而无成瘀之弊，与五淋散合用共奏清热养阴、利水通淋、清热凉血、散血止血之功，故在三诊时热淋、血淋及膀胱尿道瘀阻消失后专以本方以杜其源，以善其后。”(李雪 牛晓婷)